石家莊市社會勞動保險事業(yè)管理局關(guān)于印發(fā)《石家莊市企業(yè)工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序》的通知
市勞險[2011]18號
各縣（市）區(qū)社保局、局有關(guān)處室：
為規(guī)范企業(yè)工傷保險康復(fù)經(jīng)辦工作，根據(jù)省市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市工傷保險工作實際，制定《石家莊市企業(yè)工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序》并印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二〇一一年五月十七日
石家莊市企業(yè)工傷康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序
為了推進石家莊市工傷康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，規(guī)范工傷康復(fù)經(jīng)辦管理工作，根據(jù)《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷康復(fù)管理試行辦法》、《石家莊市工傷保險社會統(tǒng)籌實施方案》和《石家莊市工傷康復(fù)管理試行辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定石家莊市工傷職工康復(fù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序。
一、工傷康復(fù)對象與確認(rèn)
需要轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)院康復(fù)的傷殘職工，由用人單位到市人力資源和社會保障局工傷處、各縣(市)區(qū)到轄區(qū)人力資源和社會保障局領(lǐng)取《工傷康復(fù)對象確定表》，進行康復(fù)對象確認(rèn)。
（一）申請：用人單位、工傷職工或者直系親屬，可以向市勞動能力鑒定委員會提出工傷康復(fù)申請，并提交工傷醫(yī)療和相關(guān)檢查材料。
（二）確認(rèn)：在收到申請和相關(guān)材料后15日內(nèi)，勞動能力鑒定委員會組織工傷康復(fù)專家咨詢委員會專家依據(jù)《工傷康復(fù)診療規(guī)范（試行）》和工傷職工的診斷證明及相關(guān)檢查資料，完成康復(fù)對象確認(rèn)，并將確認(rèn)結(jié)論書面告知用人單位、工傷職工或者其直系親屬和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（三）工傷康復(fù)期限：工傷康復(fù)期限根據(jù)工傷部位與損傷類型、功能障礙程度和康復(fù)潛力大小確定，一般輕、中度患者住院康復(fù)時間不超過3個月；重度或者特別嚴(yán)重患者不超過6個月。住院期間病情發(fā)生變化影響康復(fù)進程，或者已達(dá)出院時限，但仍有較大康復(fù)治療價值，需繼續(xù)康復(fù)治療，須由康復(fù)協(xié)議機構(gòu)出具診斷意見和延長康復(fù)建議書，并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)后可適當(dāng)延長住院時間。
二、經(jīng)辦機構(gòu)管理
康復(fù)對象確認(rèn)后，參保單位憑《工傷康復(fù)對象確認(rèn)表》，到市社保局工傷保險處或縣（市）區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理康復(fù)手續(xù)，各縣（市）區(qū)將需要康復(fù)職工的申報材料報市社保局工傷保險處統(tǒng)一安排。
（一）參保單位為本單位康復(fù)職工填寫《工傷職工康復(fù)治療申請表》, 另外附《工傷認(rèn)定書》和《勞動能力鑒定書》復(fù)印件。
社保機構(gòu)根據(jù)康復(fù)職工情況確定工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)，并要求康復(fù)協(xié)構(gòu)在5日內(nèi)對需要康復(fù)職工進行康復(fù)前評測，根據(jù)評測結(jié)果提出康復(fù)計劃。
（二）收到康復(fù)機構(gòu)針對需康復(fù)職工的前期評測結(jié)果和康復(fù)計劃后，社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)康復(fù)機構(gòu)對職工康復(fù)前的評測結(jié)果及康復(fù)計劃審核，確定對工傷職工的康復(fù)治療和費用限定，出具《工傷職工康復(fù)治療通知書》。
三、康復(fù)協(xié)議機構(gòu)管理
工傷康復(fù)職工憑《工傷康復(fù)對象確認(rèn)表》、《工傷職工康復(fù)治療申請表》、《工傷職工康復(fù)治療通知書》到規(guī)定的康復(fù)協(xié)議機構(gòu)辦理康復(fù)入院手續(xù)。
（一）康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)對所有康復(fù)對象建立康復(fù)檔案，詳細(xì)記錄康復(fù)治療過程�？祻�(fù)檔案包括：康復(fù)前的評測、康復(fù)中的評測和康復(fù)后的評測及康復(fù)計劃，康復(fù)治療處方、康復(fù)實施人、康復(fù)實施時間、康復(fù)次數(shù)、康復(fù)住院回執(zhí)單、經(jīng)康復(fù)對象本人簽字的康復(fù)執(zhí)行單等內(nèi)容。
（二）康復(fù)協(xié)議機構(gòu)應(yīng)每月定期向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告康復(fù)對象的康復(fù)進展情況，保障康復(fù)對象得到及時、優(yōu)質(zhì)的工傷康復(fù)服務(wù)。
（三）康復(fù)協(xié)議機構(gòu)在工傷康復(fù)職工康復(fù)終結(jié)前10天內(nèi)，應(yīng)對工傷康復(fù)職工進行康復(fù)后評測。
（四）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不定期對康復(fù)機構(gòu)進行監(jiān)督、檢查，核實治療項目及藥品使用，確保工傷保險基金準(zhǔn)確、合理支出。
四、康復(fù)費用審核及材料要求
根據(jù)《工傷保險條例》及省市有關(guān)規(guī)定，由市社保局和康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，康復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)就工傷康復(fù)職工發(fā)生的康復(fù)費用和我局工傷保險處進行直接的業(yè)務(wù)結(jié)算。
（一）工傷康復(fù)費用審核
康復(fù)終結(jié)后，康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在受理時間內(nèi)（每月11日-25日），到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提交以下材料辦理康復(fù)費用審核：
1.康復(fù)職工檔案；
2.康復(fù)職工住院票據(jù)（附住院明細(xì)）；
3.門診醫(yī)療票據(jù)（附門診記錄）；
4.診斷證明；
5.出院證明（出院結(jié)論）；
6.《工傷康復(fù)對象確認(rèn)表》；
7.《工傷職工康復(fù)治療申請表》；
8.《工傷職工康復(fù)治療通知書》；
9.《石家莊市工傷職工康復(fù)報銷申請表》。
（二）工傷保險康復(fù)費用申報材料要求
1.為了加快康復(fù)費用審核的速度和準(zhǔn)確性，康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)在申報康復(fù)費用材料時，應(yīng)在材料右上角加蓋“工傷康復(fù)”專用章，申報材料一律用鋼筆填寫，字跡清晰、不得涂改。
2.康復(fù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《河北省醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》和《河北省工傷康復(fù)服務(wù)項目及支付標(biāo)準(zhǔn)》進行初步審核，剔除超出《河北省醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《河北省工傷康復(fù)服務(wù)項目及支付標(biāo)準(zhǔn)》和非治療工傷康復(fù)部位的費用，并將報銷票據(jù)整齊地貼于A4白紙，門診醫(yī)療費單據(jù)依據(jù)分類按時間順序排列。
3.康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)填報的《石家莊市工傷職工康復(fù)報銷申請表》中報銷票據(jù)張數(shù)、金額應(yīng)與實際提供票據(jù)數(shù)額相符，合計準(zhǔn)確無誤。
五、工傷康復(fù)費用結(jié)算
1.康復(fù)協(xié)議機構(gòu)將發(fā)生費用的票據(jù)原件及康復(fù)職工檔案報工傷保險處審核、錄入、復(fù)核、審批，經(jīng)辦機構(gòu)在收到申請后30日內(nèi)完成審核、結(jié)算。月結(jié)算時由工傷保險處打印《工傷保險待遇支付結(jié)算匯總表》、《工傷保險待遇支付結(jié)算表》，經(jīng)負(fù)責(zé)人簽字，處室蓋章后，報經(jīng)主管局長審批。
2.主管局長審批后，將匯總表、結(jié)算單由工傷處傳遞給基金管理處，基金管理處據(jù)此單向康復(fù)協(xié)議機構(gòu)撥付費用。
3.票據(jù)原件、費用明細(xì)、出院證明等康復(fù)職工相關(guān)材料存入工傷職工檔案歸檔。
4.工傷職工康復(fù)費用審核按屬地管理，各縣（市）區(qū)工傷職工康復(fù)費用在各地經(jīng)辦機構(gòu)錄入、復(fù)核。5000元以上的報市局審核， 2萬元以上的康復(fù)費需報市局主管局長審批，5萬元以上的報市局局長審批。
六、工傷保險基金不予支付的項目及相關(guān)責(zé)任
（一）工傷保險基金不予支付項目
1.康復(fù)對象的檔案記錄不全、不詳或不實的，其工傷康復(fù)費用工傷保險基金不予支付；
2.生活用品費用；
3.非因工傷病及其合并癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用、康復(fù)費用；
4.非工傷康復(fù)期的費用；
5.康復(fù)對象故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復(fù)機構(gòu)檢查治療而增加的醫(yī)療費用；
6.不符合工傷康復(fù)治療有關(guān)規(guī)定的費用。
（二）康復(fù)對象進行工傷康復(fù)期間，用人單位拒絕配合工傷職工康復(fù)的，由用人單位承擔(dān)符合有關(guān)規(guī)定的工傷康復(fù)費用。
（三）工傷康復(fù)期終結(jié)，康復(fù)對象拒不出院的，終結(jié)期后發(fā)生的費用全部由康復(fù)對象承擔(dān)。
（四）工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)不及時為康復(fù)對象辦理出院手續(xù)的，終結(jié)期后發(fā)生的費用全部由工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)承擔(dān)。
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