關于進一步做好工傷醫療康復管理工作的通知
各縣（市、區）人力資源和社會保障局、社會保險中心、各參保單位和定點工傷醫療康復機構：
為全面貫徹國務院《工傷保險條例》，建立健全洛陽市工傷預防、待遇補償、工傷康復“三位一體”的工傷保險制度體系，進一步做好工傷醫療康復工作，切實保障工傷人員的合法權益，根據原國家勞動部辦公廳《關于印發加強工傷康復試點工作指導意見的通知》精神和省人社廳的部署要求，2009年12月洛陽市依托洛陽正骨醫院組建了河南洛陽工傷康復中心，已經省人社廳批準和國家人社部工傷康復試點機構準入評估驗收通過。為規范工傷醫療康復工作，促進康復事業的健康發展，方便工傷職工和用人單位，現就有關問題通知如下：
一、工傷醫療康復的原則
（一）先醫療康復，后評殘補償原則。工傷職工評定傷殘等級前，須先行工傷醫療和工傷康復，待傷情恢復穩定醫療康復終結并經確認符合評殘要求的，方可進入傷殘等級評定程序。
（二）個人不付費原則。參保單位工傷職工按照工傷醫療康復規定實施醫療康復的，其費用由工傷保險基金支付，個人不承擔費用。
（三）保證基本醫療康復原則。工傷醫療康復的范圍、標準根據統籌地區社會發展水平和工傷保險基金保障能力確定。工傷保險基金保證工傷職工的基本醫療康復需求。超規定支付范圍和標準的費用，工傷保險基金不予支付。
（四）分類、分級、定點和集中統一管理原則。根據我市工傷醫療康復工作實際和工傷醫療康復的專業特點，工傷醫療康復實行分類、分級、定點和集中統一管理。未經批準到非定點工傷醫療康復機構發生的康復費用，工傷保險基金不予支付。
二、工傷醫療康復范圍和對象
工傷醫療康復包括醫療康復（含康復檢查和康復輔助器具裝配）與職業康復。
工傷醫療康復對象，是指經市人力資源和社會保障局認定為工傷或者視同工傷（以下統稱為工傷），工傷職工符合下列條件之一的，可列入工傷醫療康復對象范圍，到定點工傷醫療康復機構住院治療。
（一）尚在工傷停工留薪期內或傷病情相對穩定，經確認具有康復價值、需要早期介入康復治療的。
（二）舊傷復發，經確認具有康復價值的。
（三）其他符合工傷醫療康復介入標準的。
三、工傷醫療康復對象的確認
（一）用人單位、工傷職工或其直系親屬向市勞動能力鑒定辦公室提出住院工傷康復申請并填寫《洛陽市工傷康復申請確認表》，并提供以下相關材料：1.填寫完整的《洛陽市工傷康復申請確認表》一式五份（附件）；2.工傷認定書原件和復印件；3.醫療機構出具的醫療診斷證明原件和復印件（含病歷）。
（二）住院工傷職工經工傷醫療康復專家確認具有康復價值的，直接進入相應定點工傷醫療康復機構實施康復。
（三）工傷康復申請材料齊全的，市勞動能力鑒定辦公室應當受理并組織工傷醫療康復專家對工傷職工是否具有康復價值進行評估，在《洛陽市工傷康復申請確認表》出具意見并及時送達申請工傷住院醫療康復的用人單位、工傷職工或者其直系親屬和定點工傷醫療康復機構。作出確認的時限原則上不超過10個工作日，情況特殊的，作出確認意見的時限可以延長10個工作日。
（四）經確認的康復對象，持《洛陽市工傷康復申請確認表》及相關資料及時到相應定點工傷醫療康復機構辦理工傷醫療康復住院手續。
四、工傷醫療康復的期限
（一）醫療康復期：利用臨床診療和康復治療的手段，改善和提高工傷職工的身體功能和生活自理能力。短期1-3個月，中期4-6個月，長期不超過1年，具體時間由工傷康復機構在醫療康復的過程中，根據康復對象傷病情況在康復方案中確定。
（二）職業康復期：在醫療康復的基礎上，可對康復對象逐步進行職業康復，提高康復對象的勞動能力。職業康復期為30-60天，特殊情況可適當延長，但最長不超過90天。五、工傷醫療康復待遇（一）工傷醫療康復期間，依照《工傷保險條例》第三十、三十三條規定，享受工傷醫療和停工留薪期待遇。停工留薪期滿工傷醫療康復計劃尚未完成的，繼續享受停工留薪期待遇至工傷醫療康復計劃完成。（二）工傷職工醫療康復期間發生的符合工傷保險治療項目和藥品目錄范圍以及收費標準的醫療康復費用，由工傷保險基金全額支付。
（三）工傷職工康復期間需安裝輔助器具的，經市勞動能力鑒定委員會鑒定確認，由市社保局根據《河南省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法》的規定，將費用直接支付到市定點輔助配置機構裝配，工傷職工個人不承擔費用。
（四）工傷職工工傷醫療康復期間發生的以下費用，工傷保險基金不予支付：1.生活用品費用；2.治療非工傷疾病和非工傷康復的費用；3.超出政策規定范圍和支付標準的費用；4.非定點康復機構發生的工傷康復費用；5.由醫療事故導致的費用；6.其他違反工傷保險規定的費用。
（五）經確認為康復對象的工傷職工，工傷康復期終結，或工傷康復機構進行康復評定可以出院的，康復對象拒不出院發生的費用全部由康復對象承擔。
（六） 應當參加而未參加工傷保險或未按規定繳納工傷保險費的用人單位的工傷醫療康復對象，其住院工傷醫療康復期間的工傷保險待遇，由用人單位根據國家相關規定支付。
六、工傷醫療康復定點機構的管理
（一）定點工傷醫療康復機構必須同時具備以下條件：1.按照原國家勞動部《工傷康復試點機構準入條件》管理設立專門康復病房床位80張以上。2.康復業務用房面積800平方米以上，康復專業醫師10名以上，康復治療師20名以上。3.開通工傷醫療康復24小時救治電話，配備工傷專用救治車輛，設立工傷醫療康復服務窗口和綠色通道。
（二）定點工傷醫療康復機構應當及時安排工傷康復對象入院康復，并按照原勞動保障部《工傷康復診療規范（試行）》、《工傷康復服務項目（試行）》和經市衛生行政部門許可、市物價部門核定的臨床診療類醫療服務項目和收費標準，制訂工傷醫療康復計劃，并按計劃為工傷醫療康復對象提供康復服務，做好工傷醫療康復對象康復效果的評定和建檔工作。工傷醫療康復計劃應當報市勞動能力鑒定辦公室和市社保局工傷康復科備案。因情況特殊工傷康復計劃需要調整的，應當報市勞動能力鑒定辦公室和市社保局工傷康復科同意后實施。
（三）定點工傷醫療康復機構實施協議管理。市人力資源和社會保障行政部門根據工傷醫療康復工作需要在本統籌區內選擇定點工傷醫療康復機構。工傷保險經辦機構與定點工傷醫療康復機構簽訂定點服務協議，服務協議明確雙方的責任、權利和義務，協議有效期為一年。 各定點工傷醫療康復機構要接受市工傷醫療康復中心業務指導，嚴格按照工傷保險“三個目錄”和工傷醫療康復定點服務協議要求對工傷職工進行醫療救治、工傷醫療康復等日常管理。
（四）市社會保險行政部門和經辦機構要加大對定點工傷醫療康復機構監督檢查力度。每年由市人力資源和社會保障局醫療工傷保險科牽頭，市經辦機構相關科室參與，聯合對定點工傷醫療康復機構的運行情況按年度進行考核，對年度考核不合格的定點工傷醫療康復機構第二年不再續簽醫療服務協議。定點工傷醫療康復機構必須嚴格按照服務協議的有關規定執行，對違反協議行為情節嚴重的直接取消其定點資格。
（五）定點工傷醫療康復機構不及時為康復對象辦理出院手續的，終結期后發生的費用全部由定點工傷醫療康復機構承擔。
七、工傷醫療康復疑難問題的處理
工傷醫療康復業務管理依托洛陽市工傷醫療專家委員會實施專家管理。成立市工傷醫療康復專家委員會，專家委員會由二級以上醫療機構副主任醫師以上有關學科的專家組成，辦公室設在康復中心，具體負責工傷醫療效果評估、工傷康復價值評估、工傷康復效果評估，工傷醫療康復業務咨詢、工傷醫療康復病歷集中管理和疑難問題處理等。
八、幾點要求
（一）重大工傷事故和群體性工傷事故應及時送市定點工傷醫療康復機構治療康復。各縣（市）區參保單位發生重大工傷事故和群體性工傷事故的應在第一時間送市級定點工傷醫療康復機構進行救治和康復。
（二）簡化工傷醫療康復業務辦理程序。生產性工傷和工傷事故性質明確的工傷人員入定點工傷醫療康復機構救治，社會保險部門要在最快最短時間內明確工傷性質，墊付工傷醫療費用，建立康復中心輪流現場辦公制度，逐步實現入住工傷康復中心的工傷職工享受到工傷醫療、工傷康復、工傷康復評估、輔助器具配置申請、勞動能力鑒定手續辦理和工傷醫療康復費用報銷一站式辦結的便捷服務。
（三）加強工傷醫療康復管理。定點工傷醫療康復機構要采取切實措施，規范費用支出行為，控制診療成本，降低收費標準，落實工傷醫療、工傷康復診療項目優惠措施，保證入住定點工傷醫療康復機構的工傷職工不負擔費用。工傷康復中心要建立工傷醫療康復信息數據庫，確保工傷職工的相關信息及時準確錄入，逐步實現工傷職工實施工傷醫療康復的信息化、網絡化管理。社保部門要充分發揮工傷醫療康復專家委員會的作用，加大對全市工傷醫療費用支出的審核力度，繼續實行定點工傷醫療康復機構費用結算專家病歷集中審核的做法，以減輕工傷職工和用人單位負擔。九、便民服務電話工傷康復中心辦公室電話：63546510工傷醫療康復急救電話：63558120工傷醫療康復是一項惠及廣大工傷職工的社會福利事業，啟動成本高、運作難度大，各相關部門、縣（市）社保中心要搞好協調配合，各用人單位要充分認識發展康復事業實行分類、分級、定點和集中統一管理的重要意義，做好工傷醫療康復宣傳和組織工作，以實際行動支持定點工傷醫療康復機構的啟動發展。
洛陽市人力資源和社會保障局
二〇一一年十二月七日
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