鄂人社發(fā)〔2011〕40號
各市、州、縣人力資源和社會保障局、財政局：
根據(jù)《社會保險法》、《工傷保險條例》和國家深化醫(yī)藥體制改革要求，為提高基金共濟(jì)和抗風(fēng)險能力，增強制度公平性，方便參保人員就醫(yī)和社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，更好地保障參保人員待遇，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就我省推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）、工傷保險、生育保險市級統(tǒng)籌工作提出以下意見。
一、市級統(tǒng)籌目標(biāo)
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險（以下簡稱三項保險）市級統(tǒng)籌是以市州為單位，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基金共濟(jì)。2011年底全省各市州基本實現(xiàn)三項保險市級統(tǒng)籌。
二、市級統(tǒng)籌內(nèi)容
各地要在市州范圍內(nèi)分別統(tǒng)一三項保險以下內(nèi)容：
（一）統(tǒng)一政策
分別統(tǒng)一三項保險的覆蓋范圍、籌資、繳費、待遇、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等政策。繳費、待遇標(biāo)準(zhǔn)差異大的地方，可設(shè)立一定的過渡期逐步統(tǒng)一，但繳費費率、待遇項目和報銷比例要統(tǒng)一。
各市州制定政策時要按照多層次、可選擇的原則合理設(shè)置、簡化參保繳費檔次，簡化參保繳費、報銷結(jié)算等辦法。
（二）統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)一執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一管理辦法。
統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、工傷輔助器具配置機構(gòu)管理辦法和費用結(jié)算辦法。參保人員在市州范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥、安裝工傷輔助器具、進(jìn)行工傷康復(fù)治療，按同一統(tǒng)籌地區(qū)管理。
（三）統(tǒng)一基金預(yù)決算
以統(tǒng)一基金預(yù)決算制度為基礎(chǔ)，實現(xiàn)基金統(tǒng)籌共濟(jì)。基金統(tǒng)籌共濟(jì)采取建立市州級風(fēng)險調(diào)劑金模式，有條件的地方也可試行市州基金統(tǒng)一核算管理模式。
要嚴(yán)格按《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）和國家、省有關(guān)規(guī)定編制預(yù)決算，強化預(yù)決算對基金收支的約束作用。實行風(fēng)險調(diào)劑金模式的，由各縣市編制預(yù)決算草案，報市州匯總審核；實行基金統(tǒng)一核算管理模式的，以市州為單位按規(guī)定編制預(yù)決算。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦流程
統(tǒng)一管理制度、服務(wù)流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)體系，統(tǒng)一參保登記、繳費申報核定、基金記賬分賬、個人賬戶管理、社會保險稽核、待遇審核、待遇支付等規(guī)范操作業(yè)務(wù)流程，統(tǒng)一賬表卡冊。
（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)
堅持?jǐn)?shù)據(jù)向上集中、網(wǎng)絡(luò)向下延伸，管理向上集中、服務(wù)向下延伸，根據(jù)金保工程建設(shè)規(guī)劃加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，在市本級建立市州三項保險中心數(shù)據(jù)庫、信息交換和結(jié)算平臺，使用統(tǒng)一的管理軟件，實現(xiàn)縱向市州到所屬各縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、社區(qū)），橫向人力資源社會保障部門到定點服務(wù)機構(gòu)、稅務(wù)、財政等部門信息互聯(lián)互通，為三項保險服務(wù)、管理、決策提供技術(shù)支撐。
三、基金統(tǒng)籌共濟(jì)模式
（一）風(fēng)險調(diào)劑金模式
市州級醫(yī)療、生育保險風(fēng)險調(diào)劑金由市州本級和所屬各縣市區(qū)（以下簡稱市縣）按上年度醫(yī)療、生育保險基金征繳收入預(yù)算數(shù)的5%左右上解，風(fēng)險調(diào)劑金總額達(dá)到全市州上年度基金支出預(yù)算數(shù)的20%后不再提取。因政策調(diào)整、發(fā)生重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大自然災(zāi)害等非管理原因?qū)е率锌h醫(yī)療、生育保險基金當(dāng)期收不抵支，首先從歷年基金結(jié)余中解決，仍有缺口的，由同級政府和風(fēng)險調(diào)劑金分擔(dān)。同級政府和風(fēng)險調(diào)劑金的分擔(dān)比例由市州政府確定。
市州級工傷保險風(fēng)險調(diào)劑金（市級儲備金）由各市縣按上年度工傷保險基金征繳收入預(yù)算數(shù)的10%上解，調(diào)劑金總額達(dá)到全市上年征繳工傷保險費總額的50%后不再上解。因發(fā)生重大工傷事故導(dǎo)致縣市工傷保險基金當(dāng)期收不抵支的，首先從歷年基金結(jié)余和風(fēng)險調(diào)劑金中解決，仍有缺口的，由同級政府墊付。
以下情形造成的基金缺口由同級政府負(fù)責(zé)，風(fēng)險調(diào)劑金不予調(diào)劑：未嚴(yán)格執(zhí)行全市州統(tǒng)一政策和管理辦法；未完成當(dāng)年預(yù)算收入和擴(kuò)面征繳計劃任務(wù)；擅自調(diào)整基金收支預(yù)算；因違規(guī)違紀(jì)行為造成基金重大損失；同級財政應(yīng)承擔(dān)的補助資金未到位。
風(fēng)險調(diào)劑金納入市州社會保障基金財政專戶，專賬核算。風(fēng)險調(diào)劑金籌集使用管理辦法由各市州人力資源社會保障局、財政局共同制定。
（二）基金統(tǒng)一核算模式
三項保險基金在市州范圍內(nèi)實行統(tǒng)收統(tǒng)支，納入市州社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理。各市縣按規(guī)定和預(yù)算征收三項保險費（含本級承擔(dān)的財政補助）統(tǒng)一上解市州社會保障基金財政專戶。各市縣符合規(guī)定的三項保險支出由市州根據(jù)預(yù)算撥付各市縣支出戶。市縣未完成當(dāng)年預(yù)算收入和擴(kuò)面征繳計劃任務(wù)、同級財政應(yīng)承擔(dān)的補助資金未到位造成基金缺口的，由同級政府負(fù)責(zé)彌補。
四、明確權(quán)責(zé)
要明晰市州與縣（市、區(qū)）之間的權(quán)責(zé)劃分，建立職責(zé)明確、運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的管理運行機制。市州除本級經(jīng)辦管理外，負(fù)責(zé)制定全市州三項保險事業(yè)發(fā)展統(tǒng)一規(guī)劃、年度計劃、政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，進(jìn)行基金的統(tǒng)一預(yù)決算和對縣（市、區(qū)）的指導(dǎo)監(jiān)督。縣（市、區(qū)）要嚴(yán)格執(zhí)行市州統(tǒng)一政策和管理辦法，具體負(fù)責(zé)基金征繳、管理和待遇支付，實施對當(dāng)?shù)?ldquo;兩定”機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，落實本級政府補助資金。
五、工作要求
各市州要根據(jù)本指導(dǎo)意見，制定三項保險市級統(tǒng)籌實施方案和政策，2011年6月底前報省政府備案，確保11月底前全面實施運轉(zhuǎn)。
湖北省人力資源和社會保障廳
2011年6月20日
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