六安市職工因工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表 申請(qǐng)人： 時(shí)間： 登記號(hào)：
工傷職工姓名 性別 出生年月日 照片 身份證號(hào) 碼 工種 (職業(yè)) 工傷認(rèn)定結(jié)論編號(hào) 工傷發(fā)生時(shí)間 工傷傷害部位 家庭 住址 郵政 編碼 聯(lián)系電話 用人 單位 單位通信地址 郵政 編碼 單位聯(lián)系人 聯(lián)系電話 申請(qǐng)鑒定內(nèi)容: 1、勞動(dòng)功能障礙程度鑒定 □初次 □復(fù)查 2、生活自理障礙鑒定 □初次 □復(fù)查 注：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2、申請(qǐng)人為用人單位(經(jīng)辦機(jī)構(gòu))，須在申請(qǐng)人處加蓋單位公章。 3、登記號(hào)由受理的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)填寫。 4、因職業(yè)病申請(qǐng)鑒定的，工傷發(fā)生時(shí)間欄填寫職業(yè)病診斷時(shí)間。 5、須申請(qǐng)鑒定的項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)谠擁?xiàng)目的名稱后的□中打√。 6、申請(qǐng)鑒定應(yīng)提交下列資料的原件及復(fù)印件： （1）、工傷認(rèn)定結(jié)論、工傷醫(yī)療病歷、檢查化驗(yàn)單等有關(guān)資料以及身份證； （2）、復(fù)查鑒定的，應(yīng)提交上一次有效的鑒定結(jié)論。 7、鑒定受理地點(diǎn)：六安市醫(yī)保中心工傷保險(xiǎn)科 電話：3376073 3376081
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