關(guān)于印發(fā)宿遷市工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則的通知
宿人社發(fā)〔2011〕60號(hào)
各縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局，宿遷經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市湖濱新城社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政局，蘇宿工業(yè)園區(qū)勞動(dòng)保障和社會(huì)事業(yè)局、財(cái)政局，市軟件與服務(wù)外包產(chǎn)業(yè)園人才和社會(huì)保障局、財(cái)政局：
現(xiàn)將《宿遷市工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
宿遷市人力資源和社會(huì)保障局 宿遷市財(cái)政局
二〇一一年三月二十二日
宿遷市工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步促進(jìn)工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，規(guī)范和統(tǒng)一工傷保險(xiǎn)管理，提升工傷保險(xiǎn)服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)法律政策規(guī)定和《宿遷市工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》（宿政發(fā)〔2011〕9號(hào)）精神，結(jié)合宿遷市實(shí)際情況，制訂本細(xì)則。
第二章 工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第二條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照（批準(zhǔn)成立文件或其他有效證件）、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證、稅務(wù)登記證、法人代表身份證等資料原件和復(fù)印件，到當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保登記，填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后發(fā)給單位《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》。用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，至工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷手續(xù)，并填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》。
第三條 新參保單位辦理參保登記時(shí)應(yīng)持職工與單位簽訂的勞動(dòng)合同或勞動(dòng)關(guān)系證明，并填報(bào)《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員花名冊(cè)（增加/減少）》，工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，其中個(gè)人工資低于全市養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限的，按下限基數(shù)核定。
第四條 工傷保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按月申報(bào)、次月繳納，參保單位應(yīng)按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，非不可抗力等法定事由不得緩繳、減免，新增參保職工必須自申報(bào)核準(zhǔn)之月起繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位應(yīng)在每月15-30日將《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員花名冊(cè)（增加/減少）》或《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)表》申報(bào)至工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未申報(bào)的按上月進(jìn)行核定。人員增加須同時(shí)提供勞動(dòng)合同或勞動(dòng)關(guān)系證明，人員減少須提供解除勞動(dòng)關(guān)系證明或相關(guān)說明。
第五條 參加工傷保險(xiǎn)的用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一執(zhí)行《宿遷市工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》（宿政發(fā)[2011]9號(hào)）中規(guī)定的行業(yè)差別費(fèi)率，即一類行業(yè)費(fèi)率0.5%，二類行業(yè)費(fèi)率 1.0%，三類行業(yè)費(fèi)率2%。
第三章 工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定
第六條 參保職工發(fā)生事故傷害或按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，參保單位、工傷職工或其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)向參保地人力資源和社會(huì)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，由參保地人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，并作出工傷認(rèn)定。
第七條 未參保職工發(fā)生事故傷害或按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位、工傷職工或其近親屬、工會(huì)組織應(yīng)向單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地人力資源和社會(huì)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，由單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，并作出工傷認(rèn)定。
第八條 工傷職工勞動(dòng)能力鑒定工作，統(tǒng)一由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)組織實(shí)施。各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工傷人員的申請(qǐng)和材料上報(bào)工作，并積極配合市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)，做好公示和宣傳工作。
第四章 工傷醫(yī)療服務(wù)管理
第九條 工傷醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格由市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定。市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與取得相應(yīng)資格的醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)其考核管理工作。零售藥店暫不對(duì)工傷職工開放。
各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)受理轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格申請(qǐng)、初審，初審合格后，統(tǒng)一報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定。各縣、區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督管理工作。
第十條 用人單位的參保職工發(fā)生工傷事故后，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。工傷搶救、急救和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地不在本市，不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可到就近醫(yī)院就診，并自事故發(fā)生之日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒浮＝?jīng)急救后傷情穩(wěn)定的，用人單位應(yīng)及時(shí)將受傷職工轉(zhuǎn)入本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第十一條 在人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定工傷之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位墊付，認(rèn)定為工傷后，參保單位持相關(guān)資料到參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷；仍在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的，應(yīng)由參保單位或親屬持工傷職工身份證和《工傷認(rèn)定書》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷保險(xiǎn)管理部門審核登記，工傷職工出院時(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)由當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不應(yīng)該由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員或參保單位直接收取。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工傷救治。用人單位、工傷職工及親屬要求使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目外服務(wù)的，應(yīng)履行自費(fèi)簽字手續(xù)，費(fèi)用由用人單位或工傷職工承擔(dān)。如未經(jīng)用人單位或工傷職工及親屬簽字同意，所發(fā)生的目錄外的用藥、診療項(xiàng)目及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)外的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十三條 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為工傷職工辦理住院手續(xù)后，應(yīng)按日將工傷職工的住院信息和費(fèi)用明細(xì)上傳至工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，接受市、縣（區(qū)）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15-20日將上月出院工傷職工的《工傷保險(xiǎn)住院結(jié)算單》、費(fèi)用明細(xì)單、出院記錄、住院費(fèi)用單據(jù)、《工傷認(rèn)定書》（復(fù)印件）送當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)核準(zhǔn)并扣除違規(guī)數(shù)額和保證金后，于當(dāng)月25日前將應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；認(rèn)為需作進(jìn)一步調(diào)查的，可暫緩結(jié)付，但一般不得超過15個(gè)工作日。
第十五條 凡需轉(zhuǎn)市外就診的工傷職工，需由我市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治科室主任提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批登記后，方可轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。遇有特殊情況須立即轉(zhuǎn)院的，可在轉(zhuǎn)院后3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。未辦理審批登記手續(xù)的，費(fèi)用不予報(bào)銷。
按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，轉(zhuǎn)往醫(yī)院應(yīng)為就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)以上（含三級(jí)）綜合性醫(yī)院或二級(jí)甲等專科醫(yī)院。
第十六條 工傷職工出院帶藥僅限口服藥。出院帶藥量或門（急）診開藥量，一般不得超過15天，特殊情況不得超過30天，品種不得超過4個(gè)。超量帶藥、帶與工傷治療無關(guān)的藥、帶檢查和治療項(xiàng)目出院，其費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
第十七條 工傷保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用：
1、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
2、不屬因工傷引起的其它疾病的醫(yī)療費(fèi)用；
3、工傷職工掛名住院、不符合住院條件以及已通知出院而拒絕出院期間發(fā)生的費(fèi)用；
4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用；
5、工傷保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品、診治項(xiàng)目、生活服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；
6、未經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)發(fā)生的費(fèi)用（緊急搶救除外）；
7、出國(guó)、出境的治療費(fèi)用；
8、法律、法規(guī)、政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
第五章 工傷保險(xiǎn)待遇
第十八條 參保單位必須按申報(bào)參保人數(shù)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，新增參保職工自申報(bào)參保核準(zhǔn)次日起享受工傷保險(xiǎn)待遇。
第十九條 全市傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護(hù)理費(fèi)等工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定和發(fā)布，并由市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。
第二十條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付范圍按照《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行，在國(guó)家《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》公布前，除《工傷保險(xiǎn)條例》已有規(guī)定外，暫按我市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十一條 工傷職工住院治療的伙食補(bǔ)助費(fèi)和經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費(fèi)、食宿費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)住院治療伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的伙食費(fèi)為30元/人.天；
(二)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的住宿費(fèi)是指住院前后的短暫住旅館費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)特區(qū)或省會(huì)以上城市為150元/人.天，其它城市為120元/人.天。
(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通費(fèi)是指工傷職工從出發(fā)地到就醫(yī)地的往返客運(yùn)費(fèi)用，包括出發(fā)地和就醫(yī)地的市內(nèi)公交、計(jì)程車費(fèi)用。飛機(jī)、高鐵、動(dòng)車、火車軟臥、救護(hù)車的客運(yùn)費(fèi)用按票價(jià)的50%報(bào)銷；其它客運(yùn)方式按實(shí)報(bào)銷。市內(nèi)公交費(fèi)按實(shí)報(bào)銷，但人均每轉(zhuǎn)院一次不得超過120元的限額標(biāo)準(zhǔn)。
第二十二條 工傷保險(xiǎn)待遇審核、支付實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)管理。參保職工工傷保險(xiǎn)待遇由參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核、支付。未參保職工工傷待遇應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金先行支付的，由用人單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核、支付。市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)縣（區(qū)）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核和支付情況進(jìn)行定期或不定期稽核。
第二十三條 申報(bào)工傷醫(yī)療待遇的需提供：《工傷認(rèn)定書》復(fù)印件；有效票據(jù)；費(fèi)用清單（需加蓋定點(diǎn)醫(yī)院公章）；規(guī)范的門診病歷、出院記錄；工傷職工身份證復(fù)印件；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送的其他材料。
申報(bào)傷殘待遇的需提供：《勞動(dòng)能力鑒定書》復(fù)印件；《工傷認(rèn)定書》復(fù)印件；工傷職工身份證復(fù)印件；鑒定費(fèi)用的有效票據(jù)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送的其他材料。
申報(bào)工亡待遇的需提供：《工亡認(rèn)定書》；被供養(yǎng)人的戶口簿、身份證原件和復(fù)印件；街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具的被供養(yǎng)人與死者生前關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況及勞動(dòng)能力狀況證明；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送的其他材料。
工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核、支付工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核相關(guān)資料。
第二十四條 工傷保險(xiǎn)定期待遇應(yīng)于每月15日前支付。終止工傷保險(xiǎn)定期待遇的審批工作，由參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第六章 工傷保險(xiǎn)基金管理
第二十五條 各縣、區(qū)財(cái)政部門開設(shè)“工傷保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶”，用于核算當(dāng)?shù)卣魇盏墓ｋU(xiǎn)費(fèi)、賬戶利息及滯納金等其他收入，財(cái)政專戶除向市工傷保險(xiǎn)財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)工傷保險(xiǎn)基金和向本縣（區(qū)）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。各地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)“工傷保險(xiǎn)基金支出戶”，用于接收縣（區(qū)）財(cái)政專戶撥入的工傷保險(xiǎn)基金，支出戶除工傷保險(xiǎn)待遇支出及劃撥該賬戶的利息收入到縣（區(qū)）財(cái)政專戶外，不得發(fā)生其他業(yè)務(wù)。
第二十六條 各縣、區(qū)的工傷保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一由當(dāng)?shù)氐囟惒块T征收，全額存入當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門于每月底前將基金收入全額劃撥到市級(jí)工傷保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第二十七條 為了確保工傷保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額發(fā)放，根據(jù)各縣、區(qū)上年度月平均工傷待遇實(shí)際支付水平，市級(jí)統(tǒng)籌后首次核定3個(gè)月的工傷保險(xiǎn)待遇支付周轉(zhuǎn)金（不低于50萬元），由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門從當(dāng)?shù)貧v年結(jié)余中劃撥。
以后，各縣、區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣显鹿ｋU(xiǎn)基金實(shí)際支付數(shù)填寫《工傷保險(xiǎn)使用資金申請(qǐng)表》，經(jīng)各縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門復(fù)核后，于每月10日前上報(bào)市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后報(bào)送市財(cái)政部門審核，市財(cái)政部門于15日前按核定額度將資金分撥至各縣、區(qū)工傷保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，各縣、區(qū)財(cái)政部門于20日前將工傷保險(xiǎn)基金撥入各縣、區(qū)工傷保險(xiǎn)基金支出戶。
第二十八條 全市工傷保險(xiǎn)基金統(tǒng)一設(shè)置會(huì)計(jì)科目，各縣、區(qū)在同一賬務(wù)系統(tǒng)中分別進(jìn)行賬務(wù)處理，并做好基金的計(jì)劃、控制、核算和統(tǒng)計(jì)分析工作。
第二十九條 各縣、區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦部門每月應(yīng)與財(cái)政、地稅、銀行等部門做好工傷保險(xiǎn)基金對(duì)賬工作，保證賬賬、賬款、賬實(shí)相符。按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地編制各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)等報(bào)表。
第七章 信息系統(tǒng)管理
第三十條 全市建立統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)采取信息化運(yùn)作管理。
第三十一條 各縣、區(qū)工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求和功能調(diào)整需報(bào)市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，方可實(shí)施。
第八章 附則
第三十二條 本《實(shí)施細(xì)則》由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十三條 本《實(shí)施細(xì)則》自發(fā)布之日起執(zhí)行。
宿遷市人力資源和社會(huì)保障局
宿遷市財(cái)政局
二〇一一年三月二十二日
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