關(guān)于印發(fā)《南通市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知
通人社工〔2011〕19號(hào)
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、市各有關(guān)單位：
為進(jìn)一步加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，確保工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將《南通市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
南通市人力資源和社會(huì)保障局 二○一一年十一月十四日
南通市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，確保工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及省、市有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)、取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并通過(guò)市人力資源和社會(huì)保障行政部門（以下簡(jiǎn)稱“人社部門”）確認(rèn)定點(diǎn)資格，與市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由所在地人力資源和社會(huì)保障行政部門審核，并報(bào)市人社部門確認(rèn)后，與所在地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的能力。
（二）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
（三）臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等須達(dá)到國(guó)家、省規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，診療環(huán)境優(yōu)良、整潔。
（四）申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，南通市區(qū)（不含通州區(qū)）應(yīng)是具備二級(jí)以上（含二級(jí)）等級(jí)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)(含三級(jí))以上專科醫(yī)院，以及具有顯著特色的、切合工傷職工特點(diǎn)的相關(guān)專科醫(yī)院;其它縣（市、區(qū)）須具備一級(jí)以上（含一級(jí)）等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
（六）愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)，積極配合工傷保險(xiǎn)職能部門工作。
（七）具備與工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可實(shí)時(shí)交換工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，并可與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
（八）省、市規(guī)定的其他條件。
第五條 符合并具備規(guī)定的條件，愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)事務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市人社部門提出書(shū)面申請(qǐng)，并須提供以下申請(qǐng)材料：
（一）南通市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表。
（二）各項(xiàng)管理規(guī)章制度目錄。
（三）提供以下材料的正本、副本原件及復(fù)印件：
1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)批準(zhǔn)文件。
2．事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
3．收費(fèi)許可證及核定的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
4．科室設(shè)置材料及已開(kāi)展的診療項(xiàng)目清單。
5．上年度醫(yī)療收支情況、財(cái)務(wù)報(bào)表和門診、住院醫(yī)療業(yè)務(wù)量（包括門診人次、門診人次均費(fèi)用、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、住院人次、平均住院費(fèi)用等）。
6．其他的相關(guān)材料。
第六條 市人社部門根據(jù)合理布局、擇優(yōu)確定、方便救治和公開(kāi)、公正、公平的原則開(kāi)展工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)工作。定點(diǎn)工作按照受理申請(qǐng)、材料審核、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、擇優(yōu)選擇、社會(huì)公示、確認(rèn)定點(diǎn)等程序有序進(jìn)行�？h（市、區(qū)）原則上一個(gè)行政鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）確定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第七條 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議期限一般為兩年，內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量及解除協(xié)議條件、費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算辦法等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守工傷保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定，按照工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務(wù)。積極配合工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好工傷醫(yī)療費(fèi)用審核等工作，如實(shí)提供病案、病歷、處方和診斷證明書(shū)等相關(guān)材料。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工傷人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和就診類別識(shí)別，就醫(yī)過(guò)程中要嚴(yán)格鑒別工傷保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的治療、檢查和用藥等相關(guān)費(fèi)用。對(duì)工傷職工治療工傷以外的其他疾病費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，費(fèi)用分別列支、分別結(jié)算管理。
第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法的有關(guān)規(guī)定及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違反工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定或服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款等不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算并按相關(guān)規(guī)定處理。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真做好工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院初審工作，對(duì)于需在本市轉(zhuǎn)院治療的，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師或科主任簽署意見(jiàn)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明；需轉(zhuǎn)診到外地治療的，需三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任以上醫(yī)師或科主任簽署轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，醫(yī)院的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門審核登記。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接治需要長(zhǎng)期治療的工傷職工，應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)專用登記證所核定的內(nèi)容進(jìn)行治療并記賬；否則，工傷保險(xiǎn)基金不予結(jié)算。
第十四條 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理，定期或不定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行費(fèi)用審核和日常稽查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合、及時(shí)提供與費(fèi)用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料、財(cái)務(wù)賬目及藥品購(gòu)銷存臺(tái)賬清單等。對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用合理、參保人員滿意率高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將給予表彰。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可視不同情況，追回已發(fā)生的費(fèi)用,并責(zé)令其立即糾正或限期整改、暫停工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反本辦法規(guī)定以及有下列行為之一的，視情節(jié)輕重予以通報(bào)批評(píng)、限期整改，并按《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》和《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定做出相應(yīng)處理。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并向社會(huì)公布，在2年之內(nèi)不得重新列為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)構(gòu)成犯罪的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人及主要負(fù)責(zé)人，依法追究刑事責(zé)任：
（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目，不按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的。
（二）與工傷職工串通，掛名住院或進(jìn)住超標(biāo)準(zhǔn)病房，費(fèi)用串規(guī)的。
（三）將不符合傷情需要的檢查、治療、醫(yī)藥費(fèi)以及非工傷保險(xiǎn)對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入工傷保險(xiǎn)基金的。
（四）不按規(guī)定開(kāi)藥和開(kāi)給非治療性藥品的；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥部門不嚴(yán)格按處方配藥，超過(guò)處方劑量或?qū)⒆再M(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；將醫(yī)療藥品變換成其它藥品、自費(fèi)藥品和生活用品的。
（五）利用職務(wù)之便以權(quán)謀私、損害工傷職工權(quán)益和有其他違反醫(yī)療管理規(guī)定行為的。
（六）不嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合條件病人收治入院或拒收危重病人的。
第十六條 本辦法自2012年1月1日起執(zhí)行。原《南通市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法》（通勞社工 [2009]8號(hào)）同時(shí)廢止。
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