關(guān)于印發(fā)《江西省省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知
贛人社發(fā)〔2011〕22號
各封閉運(yùn)行單位、中央駐贛和省直有關(guān)單位：
根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整我省醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)封閉運(yùn)行管理的通知》（贛人社字〔2010〕506號精神，我們研究制定了《江西省省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
江西省人力資源和社會(huì)保障廳 201年3月31日
江西省省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法
為做好省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)工作，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（贛發(fā)〔2009〕9號）和省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整我省醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)封閉運(yùn)行管理的通知》（贛人社字〔2010〕506號）要求，特制定本實(shí)施辦法。
一、實(shí)施范圍
（一）將經(jīng)原省勞動(dòng)保障廳委托但目前仍未開展醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)封閉運(yùn)行（以下簡稱封閉運(yùn)行）的江西省電信公司、省農(nóng)村信用合作社和江西省投資公司單位封閉運(yùn)行管理取消，其南昌市轄區(qū)單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)納入省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。將已開展單位封閉運(yùn)行管理但規(guī)模較小或管理上有難度的江西省煤炭集團(tuán)、中鐵四局第五工程公司醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)移交省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。
（二）將經(jīng)原省勞動(dòng)保障廳委托已開展封閉運(yùn)行的南昌鐵路局、江西省電力公司、中國電力投資集團(tuán)公司、中國國電集團(tuán)江西分公司、江西銅業(yè)公司等單位的醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金納入省本級財(cái)政專戶管理。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范其醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和經(jīng)辦服務(wù)，待條件成熟后移交省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。
（三）將南昌地區(qū)省直和中央駐省部門、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位未納入屬地醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保障的人員，全部納入省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理。
二、參保繳費(fèi)
（一）繳費(fèi)費(fèi)率。已開展封閉運(yùn)行的原封閉運(yùn)行單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)移交省社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理后，暫按各單位現(xiàn)行繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi)，今后根據(jù)醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況逐步調(diào)整。經(jīng)委托未開展封閉運(yùn)行的單位、未參加醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的在昌中央、省直單位參保后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率單位按繳費(fèi)基數(shù)的6%、職工個(gè)人為2%（退休人員個(gè)人不繳費(fèi)）；工傷保險(xiǎn)三類行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率分別為0.5%、1%和2%，實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率，職工個(gè)人不繳費(fèi)；生育保險(xiǎn)費(fèi)率為0.6%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。為提高省級醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，實(shí)行大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的0.5%，企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位按財(cái)政部、原勞動(dòng)保障部《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（財(cái)社〔2002〕18號）和省相關(guān)文件建立，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，按規(guī)定企業(yè)（單位）可直接從成本中列支。
（二）繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資收入，單位繳費(fèi)基數(shù)為職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。職工本人工資收入超過省會(huì)城市上年度職工平均工資300%的，以300%為基數(shù)繳納；低于60%的，以60%為基數(shù)繳納。
（三）繳費(fèi)年限。參保職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男職工必須達(dá)到30年、女職工必須達(dá)到25年。達(dá)不到上述年限時(shí)，在職工退休當(dāng)月，由企業(yè)和職工個(gè)人按規(guī)定比例一次性躉交滿上述年限后，不再繳費(fèi)。
參保職工解除勞動(dòng)關(guān)系后，以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)繳費(fèi)年限的認(rèn)定按《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2003〕16號）規(guī)定執(zhí)行。
（四）個(gè)人賬戶。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳收入，建立并記錄醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定分別計(jì)入個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。原已開展封閉運(yùn)行的單位個(gè)人賬戶劃賬比例暫按現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，以后逐步調(diào)整到全省統(tǒng)一的個(gè)人賬戶劃帳比例。經(jīng)委托未開展封閉運(yùn)行的單位、未參加醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的在昌中央、省直單位參保后，個(gè)人賬戶劃帳比例按年齡段確定，其中法定退休年齡以上（含法定退休年齡）的參保人員個(gè)人賬戶按本人養(yǎng)老金（退休金）的3.5%劃入，法定退休年齡以下的參保人員個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.9%劃入。在職職工退休時(shí)一次性躉交費(fèi)用的，按躉交年限、躉交基數(shù)的2.9%一次性劃入。
有條件的單位，在納入省社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理的前三年，每年可以參保人員本人上年度平均工資或平均養(yǎng)老金為標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員個(gè)人賬戶注入一個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)療補(bǔ)助。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或繼承。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
為保持工作的連續(xù)性，原封閉運(yùn)行單位的醫(yī)療和生育保險(xiǎn)待遇暫維持不變，今后根據(jù)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況按規(guī)定逐步調(diào)整。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步調(diào)整到江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)；生育保險(xiǎn)待遇逐步調(diào)整到《江西省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)。工傷保險(xiǎn)待遇按照新修訂《工傷保險(xiǎn)條例》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
在省本級參保后，參保單位待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
1、普通門診。醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診和定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用符合規(guī)定的，從個(gè)人賬戶中支付。
2、門診特殊慢性病。門診特殊慢性病數(shù)量、種類和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌辦法》執(zhí)行。
3、住院醫(yī)療。住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付線和封頂線，參保人員在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為400元、500元和600元，年度內(nèi)兩度以上住院逐次降低起付標(biāo)準(zhǔn)100元，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不得低于100元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為50000元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為20萬元。符合報(bào)銷政策的住院費(fèi)用在起付線和封頂線之間的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別按比例報(bào)銷，一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別為95%、90%和85%，封頂線以上的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為90%。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，逐步調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
（二）工傷保險(xiǎn)待遇
工傷保險(xiǎn)待遇按新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》執(zhí)行。
（三）生育保險(xiǎn)待遇
生育保險(xiǎn)待遇按《江西省職工生育保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。
（四）企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可由企業(yè)（單位）經(jīng)辦，也可委托省社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。
四、業(yè)務(wù)辦理
各有關(guān)單位從2011年7月1日起，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）及有關(guān)規(guī)定，在省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下流程辦理參保繳費(fèi)：
（一）參保登記。2011年6月底前，已在省社保機(jī)構(gòu)辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)參保登記的各單位，持《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》辦理社會(huì)保險(xiǎn)變更登記，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》，增加醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種，經(jīng)省社保機(jī)構(gòu)審核后，核發(fā)新的《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》。
未參保醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的在昌中央、省直單位，提供營業(yè)執(zhí)照（副本）、組織機(jī)構(gòu)代碼證（副本）、組織機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證書、職工花名冊等材料，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》，經(jīng)省社保機(jī)構(gòu)審核后，核發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》。除機(jī)關(guān)、全額或差額撥款的事業(yè)單位外，未參加屬地養(yǎng)老保險(xiǎn)的新參保單位，應(yīng)一并參加養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)。
（二）單位、人員變更。已在省社保機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時(shí)，在申請養(yǎng)老保險(xiǎn)變更手續(xù)時(shí)，一并辦理醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)變更手續(xù); 各單位參保人員發(fā)生變更時(shí)，在辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)人員變更手續(xù)時(shí)，一并辦理醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)人員變更手續(xù)。
未在省社保機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的新參保單位發(fā)生單位和人員更名時(shí)，按照省社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)管理規(guī)定，辦理醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)變更手續(xù)和人員變更手續(xù)。
（三）繳費(fèi)基數(shù)核定。已在省社保機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)與養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一并申報(bào)，實(shí)行養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一。
未在省社保機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的新參保單位，提供上年度勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)月（年）報(bào)表、職工工資收入統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳和職工工資發(fā)放明細(xì)表、上年度已付工資明細(xì)賬和財(cái)務(wù)報(bào)表等材料，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)申報(bào)核定表》，報(bào)省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
（四）費(fèi)用征繳。省社保機(jī)構(gòu)根據(jù)各單位申報(bào)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率，核定各單位和職工個(gè)人的醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)金額，按月編制各單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃，與養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)合并統(tǒng)一向各單位征收（未建立養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的機(jī)關(guān)事業(yè)單位，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)用另行統(tǒng)一向各單位征收）。醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入分別劃入省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金收入戶。
（五）待遇支付。對有省級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原封閉運(yùn)行單位，醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)待遇暫由各單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付，基金實(shí)行以收定支，超支不補(bǔ)，并逐步過渡到由省社保機(jī)構(gòu)直接支付；對于沒有省級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)委托已開展封閉運(yùn)行的單位和新參保單位，其參保人員醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)待遇由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下辦法支付：
1、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。省社保機(jī)構(gòu)每月上旬匯總各單位參保人員上月在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)，按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的定點(diǎn)協(xié)議確定的結(jié)算方式結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，在當(dāng)月中旬將應(yīng)付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。參保人員因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診、因醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)故障和社會(huì)保障卡損壞等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員持出院小結(jié)、單位證明、轉(zhuǎn)院審批表、費(fèi)用明細(xì)清單等資料，到省社保機(jī)構(gòu)前臺(tái)辦理待遇申報(bào)手續(xù)。
2、工傷和生育保險(xiǎn)待遇支付。工傷和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)參照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付辦法執(zhí)行。工傷保險(xiǎn)長期待遇實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。一次性工傷和生育保險(xiǎn)待遇、生育津貼核定后，以現(xiàn)金支票或轉(zhuǎn)賬支付給享受人員。
五、基金管理
（一）省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金管理。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，由省社保機(jī)構(gòu)會(huì)同省財(cái)政廳在國有股份制銀行開設(shè)省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶；醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入省級財(cái)政專戶管理，實(shí)行專款專用，任何單位、個(gè)人不得擠占和挪用；嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金收支預(yù)算和年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告，建立醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，保障醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金安全。
（二）封閉運(yùn)行單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金管理。根據(jù)贛人社字〔2010〕506號文件規(guī)定，將南昌鐵路局等3家保留封閉運(yùn)行單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金納入省本級財(cái)政專戶管理，由省人力資源和社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳、省審計(jì)廳對其累計(jì)結(jié)余進(jìn)行審計(jì)，將基金結(jié)余全部納入省本級財(cái)政專戶。累計(jì)基金結(jié)余較大，一次性移交有困難的，先將個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余移交，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可分次移交。
根據(jù)目前各封閉運(yùn)行單位的基金管理現(xiàn)狀，保留其基金收入戶和支出戶，封閉運(yùn)行單位不再設(shè)立基金專戶。各封閉運(yùn)行單位收入戶中的醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定時(shí)間上繳至省社保機(jī)構(gòu)收入戶，并納入省級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)財(cái)政專戶。封閉運(yùn)行單位按月申請基金撥付后，由省社保機(jī)構(gòu)支出戶將資金劃撥至各封閉運(yùn)行單位支出戶，用于醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)待遇支付。
六、醫(yī)療服務(wù)管理
（一）目錄管理。省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍按照國家和省醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)管理規(guī)定實(shí)行藥品目錄管理，藥品目錄執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010版）、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕6號）和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕7號）。
（二）定點(diǎn)管理。省社保機(jī)構(gòu)與已通過省人力資源和社會(huì)保障行政部門資格審查，并獲得省本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店開展談判，簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
（三）結(jié)算管理。按照“總額預(yù)付、定額控制”的結(jié)算方式與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。今后，根據(jù)新醫(yī)改的要求，逐漸探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種結(jié)算方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。
（四）分級管理。按照省人力資源和社會(huì)保障廳《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實(shí)施辦法》，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級管理，省社保機(jī)構(gòu)將會(huì)同省會(huì)城市及轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級考核評定，并根據(jù)評定結(jié)果，調(diào)整定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。
（五）日常管理。以信息系統(tǒng)為手段，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期相結(jié)合、現(xiàn)場檢查和網(wǎng)絡(luò)核查相結(jié)合的日常管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
七、稽核檢查
省社保機(jī)構(gòu)定期對醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行稽核。對各單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行稽核，督促其依法足額繳納醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)；對參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行稽核，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及參保人員違規(guī)行為實(shí)施稽核檢查，對不合理費(fèi)用、違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；對舉報(bào)、投訴的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)就醫(yī)和行醫(yī)行為進(jìn)行檢查核實(shí)；對省社保機(jī)構(gòu)審核、復(fù)核后的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行財(cái)務(wù)核對和內(nèi)部控制。
八、信息管理
（一）信息系統(tǒng)。省本級醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)行信息化管理，納入 “金保工程”二期建設(shè)。
（二）社會(huì)保障卡。各單位在完成參保登記后，申請辦理社會(huì)保障卡，省人力資源和社會(huì)保障廳信息中心自申請收到30個(gè)工作日內(nèi)將社會(huì)保障卡發(fā)放到參保單位或參保人員。經(jīng)委托已開展封閉運(yùn)行的單位已發(fā)放社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡）的，暫予保留，與廳信息中心發(fā)放的社會(huì)保障卡兼容。
（三）信息統(tǒng)計(jì)。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期匯總各單位醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)、基金收支余、待遇支出等情況，形成相關(guān)統(tǒng)計(jì)、基金和業(yè)務(wù)報(bào)表。
九、經(jīng)辦管理
省社保機(jī)構(gòu)對各單位的業(yè)務(wù)采取前臺(tái)受理、后臺(tái)管理的經(jīng)辦方式。各單位的參保、登記、繳費(fèi)、待遇審核、支付全部在省社保機(jī)構(gòu)前臺(tái)受理。基金管理、費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)管理、信息支持、稽核內(nèi)控在省社保機(jī)構(gòu)后臺(tái)進(jìn)行。
仍封閉運(yùn)行單位的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本單位的醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，接受省社保機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
建立醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)工作激勵(lì)機(jī)制。完成年度醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)基金征繳計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)較好的參保單位，由省社保機(jī)構(gòu)從省本級醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)經(jīng)費(fèi)中予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)主要用于工作激勵(lì)和經(jīng)費(fèi)支出。
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