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青人社廳發(fā)〔2012〕47號(hào)
西寧市、海東地區(qū)、各自治州人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配備機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)和規(guī)范工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《青海省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》的有關(guān)規(guī)定，我廳制定了《青海省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：《青海省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》
二〇一二年五月十七日
青海省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法
第一條 為了加強(qiáng)和規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）管理，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《青海省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》等法規(guī)規(guī)章規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門審核合格，獲得定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格證書，并與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供服務(wù)的醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)。
第三條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)審查和確定原則：（一）滿足工傷職工的診治、醫(yī)療、服務(wù)需要；（二）方便工傷職工就醫(yī)并便于管理；（三）發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；（四）規(guī)范醫(yī)療行為，保證工傷保險(xiǎn)基金合理使用。
第四條 各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理工作。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與取得定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并監(jiān)督檢查協(xié)議履行情況。
第五條 工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
（一）經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政管理部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政管理部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)資格，具有資質(zhì)的輔助器具生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)；
（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、康復(fù)和職業(yè)病防治及殘疾人服務(wù)等方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)；
（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
（四）遵守國(guó)家和省物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、藥品和器具的價(jià)格政策；
（五）遵守工傷保險(xiǎn)法規(guī)和政策規(guī)定；
（六）符合區(qū)域醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
第六條 愿意承擔(dān)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按隸屬關(guān)系向同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門提出書面申請(qǐng)， 并提供以下材料：
（一）工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；
（二）執(zhí)業(yè)許可證副本、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)執(zhí)照副本；
（三）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及許可證；
（四）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)及輔助器具的年生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)量等），以及可承擔(dān)工傷保險(xiǎn)服務(wù)的能力；
（五）符合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
（六）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
（七）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員名單；
（八）人力資源社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其他材料。
第七條 人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)醫(yī)療、工傷康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)以及提供的相關(guān)材料進(jìn)行審查。經(jīng)審查和實(shí)地考核合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格證書，并1—2年審核一次。
工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議需明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為1年。協(xié)議內(nèi)容主要包括服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用管理辦法以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等。
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)從取得定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定為工傷職工勞動(dòng)能力鑒定時(shí)的臨床診斷檢查服務(wù)機(jī)構(gòu)。
各地定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由省人力資源社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第八條 人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)、管理情況監(jiān)督檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行定期審核，聽取工傷職工、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界對(duì)改進(jìn)工傷保險(xiǎn)工作的意見。
第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的管理和監(jiān)督檢查，按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，及時(shí)支付工傷職工發(fā)生的醫(yī)療和服務(wù)費(fèi)用；建立、健全工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用管理制度和各類臺(tái)賬，做好費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析；定期聽取定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)工作的改進(jìn)意見；協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與用人單位以及工傷職工有關(guān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的事宜。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)工傷職工的醫(yī)療救治、康復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生和輔助器具配置服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要明確專門管理機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職人員，建立健全內(nèi)部管理制度，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，《工傷康復(fù)診療規(guī)范》（試行）、《工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目》（試行），《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法》及《工傷保險(xiǎn)輔助器具目錄》等規(guī)定。做勞動(dòng)能力鑒定臨床檢查診斷時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《檢查規(guī)范》，由相應(yīng)科室副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項(xiàng)檢查診斷，出具醫(yī)療診斷證明書。切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，真實(shí)可靠。按照協(xié)議約定做好工傷醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用管理，并按時(shí)提交工傷職工費(fèi)用結(jié)算清單，配合人力資源社會(huì)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)，及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料。
第十一條 職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待傷情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。需進(jìn)行康復(fù)治療的轉(zhuǎn)送定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)。需要配置輔助器具的到輔助器具配置定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行配置。需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床診斷檢查。
第十二條 存在下列情況之一的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）工傷職工治療非工傷、疾病所發(fā)生的費(fèi)用；
（二）符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用；
（三）未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用；
（四）不在工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)目錄范圍內(nèi)，救治工傷確實(shí)需要但未經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政部門組織有關(guān)專家商議批準(zhǔn)所發(fā)生的費(fèi)用；
（五）工傷職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的費(fèi)用；
（六）不符合《工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目》、《診療規(guī)范》的康復(fù)費(fèi)用；
（七）超出《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置管理辦法》、《工傷保險(xiǎn)輔助器具目錄》規(guī)定配置所產(chǎn)生的費(fèi)用；
（八）其他不符合工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力資源
社會(huì)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止協(xié)議。
（一）弄虛作假、提供不實(shí)材料，騙取定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的；
（二）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格未進(jìn)行定期審核或自愿解除工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的；
（三）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合并、注銷、解散的；
（四）掛名就醫(yī)、偽造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)不符；將不符合規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品列入工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)范圍；推諉工傷職工就醫(yī)，不能保證工傷職工正常的檢查、醫(yī)療和用藥的；違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品及產(chǎn)品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)等情節(jié)嚴(yán)重，造成不良后果的；
（五）給工傷職工出具與其傷情不符的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、臨床診斷證明書，弄虛作假的；
（六）其他違反工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策規(guī)定的。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或行政訴訟。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行掛牌管理。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書、資格證書和標(biāo)牌式樣由省人力資源社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一設(shè)制。
第十六條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。關(guān)于印發(fā)《青海省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知關(guān)于印發(fā)《青海省工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知
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