編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯系電話：
填表日期：
職工姓名
性別
出生年月
身份證號碼
工作單位
聯系電話
職業、工種或工作崗位
參加工作
時 間
申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位或疾病名稱
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
家庭詳細
地 址
受傷害經過簡述（可附頁）：
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受傷害職工或親屬意見：
簽字 年 月 日 |
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用人單位意見：
法定代表人簽字 印章 年 月 日 |
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勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章 年 月 日 |
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備注：
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冀公網安備13010202003181號