【本文摘要】
2005年6月17日凌晨6時30分左右，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機同步帶，用左腳調試同步帶時，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動和社會保障局作出宜勞工傷認定［2025］第804號工傷認定書，認定陳大志受傷屬工傷。2006年5月19日，無錫市勞動能力鑒定委員會作出陳大志的致殘程度為七級的鑒定結論。后陳大志在宜興市勞動和社會保障局領取了工傷醫療費7932.9元及傷殘補助金。
既參加了工傷保險，又投保了人身意外傷害保險，在獲得社保部門的工傷保險賠償后，保險公司認為對社保部門已賠付的醫療費不再承擔賠償責任。保險公司的說法是否站得住腳？江蘇省無錫市中級人民法院對一起保險合同糾紛案的終審判決告訴我們，人身保險合同的保障作用突出體現在其具有的給付性上，工傷保險費用與人身意外傷害商業保險并不沖突，保險公司仍應按約向被保險人進行理賠。
2005年2月2日，江蘇盛全電纜有限公司(以下簡稱盛全公司)為投保人，為本單位229名職工在保險公司投保團體人身意外傷害保險每人2萬元、附加團體意外醫療保險每人1萬元的險種。團體人身意外傷害保險條款第三條規定：在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害，且符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(見附件)所列殘疾程度，本公司按表中所列給付比例以及殘疾給付說明給付“意外殘疾保險金”。附件《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》載明的7級傷殘保險金給付比例為15%。附加意外傷害醫療保險條款第一條規定：被保險人因遭受意外傷害事故，本公司承擔其符合當地社會醫療保險主管部門規定的可報銷的醫療費用范圍內，扣除人民幣100元的免賠額以后，按被保險人實際支出的醫療費用的80%比例給付“意外傷害醫療保險金”；被保險人的意外傷害醫療保險金累計給付以保險單所載明的“意外傷害醫療保險金額”為限。時年26歲的陳大志是被保險人之一。
2005年6月17日凌晨6時30分左右，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機同步帶，用左腳調試同步帶時，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動和社會保障局作出宜勞工傷認定［2025］第804號工傷認定書，認定陳大志受傷屬工傷。2006年5月19日，無錫市勞動能力鑒定委員會作出陳大志的致殘程度為七級的鑒定結論。后陳大志在宜興市勞動和社會保障局領取了工傷醫療費7932.9元及傷殘補助金。
依據盛全公司投保的團體人身意外傷害保險和附加團體意外醫療保險，陳大志向保險公司提出理賠申請，但沒有能夠得到賠償。一審判決
2007年7月23日，陳大志起訴至宜興市人民法院，請求判令保險公司支付意外殘疾保險金3000元(保險金額20000元×給付比例15%)、附加意外傷害醫療保險金9900元(保險金額10000元-免賠額100元)。
保險公司辯稱：對投保及事故事實無異議，但對保險金數額有異議，意外傷害賠償金的賠償需有七級傷殘的依據；按照保險合同的約定，意外傷害醫療保險金應按［(公費醫療金額-免賠額100)×給付比例80%］賠付。同時，陳大志的醫療費已從社保部門取得了賠償，保險公司只對剩余未獲賠償的醫療費進行賠償，對社保部門已賠付的醫療費不承擔賠償責任。
宜興市人民法院審理后認為：盛全公司與保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方均應按約履行義務。陳大志作為被保險人于保險期間內發生意外事故，屬于合同約定的保險責任范圍，保險公司應在約定的賠償限額范圍內對陳大志進行賠償。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標的，以被保險人遭受意外傷害為保險事故，當被保險事故發生時，由保險人按合同給付保險金的人身保險。根據保險法“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或受益人仍有權向第三者請求賠償”的規定，無論被保險人是否已經獲得賠償，保險人均應按約向被保險人給付合同約定的保險金，故屬于人身保險的意外傷害醫療保險依法應適用給付原則。該案中陳大志雖已從社保部門領取了工傷醫療費，但保險公司仍應按照保險合同的約定向其支付意外傷害醫療保險金。因此，對于保險公司提出的對社保部門已賠付的醫療費其不承擔賠償責任的抗辯，該院不予采信。該院判決：保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內向陳大志支付保險金人民幣12900元。終審判決保險公司不服宜興市人民法院上述民事判決，于2007年11月22日向無錫市中級人民法院提起上訴。無錫市中級人民法院于2008年1月11日公開開庭審理了本案，認為：根據我國保險法規定，意外傷害保險屬人身保險業務。人身保險合同的保障作用突出體現在其具有的給付性上。本案中，陳大志從宜興市勞動和社會保障局領取工傷醫療費17932.9元及傷殘補助金系工傷保險費用，與人身意外傷害商業保險并不沖突，保險公司仍應按約向被保險人進行理賠。保險公司上訴稱宜興市勞動和社會保障局向陳大志支付工傷醫療費的17932.9元應在理賠中予以扣除，本院對此不予支持。無錫市中級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項之規定，于2008年1月30日判決駁回上訴，維持原判。
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