關于印發《蚌埠市工傷保險醫療服務管理暫行辦法》和《蚌埠市工傷保險康復管理試行辦法》的通知
發布文號：蚌勞社〔2009〕98號
各有關單位：
為加強和完善工傷保險管理工作，現將《蚌埠市工傷保險醫療服務管理暫行辦法》和《蚌埠市工傷保險康復管理試行辦法》印發給你們，請遵照執行。
二○○九年八月十九日
蚌埠市工傷保險醫療服務管理暫行辦法
為保障因工作遭受事故傷害或患職業病的職工獲得及時醫療救治，規范工傷醫療行為和就醫行為，加強工傷保險服務管理，提高基金使用效率，根據《工傷保險條例》和《安徽省實施〈工傷保險條例〉辦法》等有關規定，制定本暫行辦法。
一、工傷保險醫療服務定點管理
（一）工傷保險實行定點醫療機構和定點輔助器具配置機構管理。定點醫療機構由市勞動保障行政部門認定并公告，定點輔助器具配置機構由省、市勞動保障行政部門認定并公告。
（二）本辦法所稱工傷保險定點醫療機構、定點輔助器具配置機構，是指符合本辦法規定條件經市勞動保障行政部門認定并公告且與市醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）簽訂服務協議，為參加工傷保險的工傷職工提供工傷醫療救治服務的醫療機構。
（三）工傷保險定點醫療機構必須具備以下條件：
1、經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構；
2、具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業技術優勢；
3、遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
4、遵守國家和省、市物價管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策；
5、具有本市城鎮職工基本醫療保險一類定點資格；
6、遵守工傷保險的法律法規，積極配合勞動保障部門開展工作；
7、輔助器具配置機構應符合國家有關規定和標準。
（四）符合上述條件的醫療機構、輔助器具配置機構愿意承擔工傷保險醫療服務的，可向市勞動保障行政部門提出書面申請并提供單位或特色專科概況材料（包括注冊許可證明、基礎設施、醫療設備、人員、技術、產品等）。
市勞動保障行政部門根據單位的申請及提供的各項材料，對相關條件進行審查，審查合格的，授予工傷保險定點醫療機構資格（以下簡稱定點醫療機構）或工傷保險定點輔助器具配置機構資格，并向社會公布。
（五）市醫保中心具體承辦工傷保險事務，與定點醫療機構和定點輔助器具配置機構簽訂《蚌埠市工傷保險醫療服務協議書》和《蚌埠市工傷保險輔助器具配置機構服務協議書》，內容包括服務對象、服務范圍、服務質量、服務期限及解除協議條件、費用審核、費用結算辦法等條款，明確雙方的權利、責任和義務。
（六）定點醫療機構要明確專門機構并配備專（兼）職人員，建立、健全工傷保險醫療服務管理制度，做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓，嚴格執行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準和各項管理規定，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，配合市勞動保障行政部門和市醫保中心，及時調取、據實出具醫療診斷證明書等有關醫學材料。
二、工傷保險就醫管理
（一）職工發生事故傷害，用人單位應及時將傷者送往市定點醫療機構就醫，并在48小時內向市勞動保障行政部門和市醫保中心報告。初次就醫時在掛號處領取《蚌埠市工傷保險專用病歷》。職工傷情危急的，可送往就近醫療機構進行搶救；在異地發生工傷的，可在事故地選擇定點醫療機構治療，同時向市醫保中心報告工傷職工的傷情及救治醫療機構情況，待傷情穩定后轉回本市定點醫療機構治療。
（二）接到事故報告，市勞動保障行政部門、市醫保中心要及時進行事故調查取證，對事實清楚、證據充分、情形符合工傷認定條件，并且用人單位已按規定向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請的，在尚未做出工傷認定之前，市醫保中心可依據市勞動保障行政部門出具的工傷認定受理通知書和《工傷事故調查表》，開具《蚌埠市工傷保險醫療費用記帳通知書》，對在定點醫療機構住院治療的人員先行記帳，待工傷認定后由市醫保中心與定點醫療機構按規定結算費用；如工傷未能認定，停止工傷醫療記帳，其記帳醫療費由市醫保中心向用人單位追償。
（三）工傷職工因舊傷復發，需要繼續治療的由定點醫療機構提出意見，用人單位向市醫保中心申請并經核準后，領取《蚌埠市工傷保險專用病歷》（舊傷復發），工傷職工持專用病歷在本市選定一家定點醫療機構進行治療。
因工傷部位舊傷復發治療發生爭議的，由市勞動能力鑒定委員會進行確認。
（四）定點醫療機構應當嚴格按照工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務標準規定的范圍執行。不得重復開藥，同種療效藥品一次不超過二種及二種以上；不得超量開藥，嚴格遵守處方管理規定；不得開與治療工傷無關的藥。做到人與傷、傷與藥、藥與量、量與價的"四相符"。堅決杜絕"人情方"和"大處方"。
工傷保險藥品目錄，按照《安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。工傷保險藥品不分甲、乙類，不受門診、住院限制，工傷職工不得持定點醫療機構處方到零售藥店自行購藥。
工傷保險診療項目和工傷保險住院服務標準，暫按本市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
（五）工傷職工、用人單位要求使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準范圍外發生的費用，由其簽字確認，定點醫療機構直接向工傷職工、用人單位收取；定點醫療機構未經工傷職工、用人單位同意使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準范圍外發生的費用，由定點醫療機構自行承擔。
（六）定點醫療機構應加強工傷職工的出入院管理。不得將不符合住院條件的工傷職工收住入院，對住院工傷職工須建立住院費用一日清單制度，清單上的明細項目應與住院醫囑相吻合。工傷職工治療終結，定點醫療機構應及時開具出院通知，停止工傷醫療記帳并辦理出院手續。因定點醫療機構責任造成拖延出院所發生的費用，由定點醫療機構承擔；因用人單位責任或工傷職工個人拒絕出院的，出院通知之后的費用由用人單位或工傷職工承擔。
工傷職工臨床治療期結束，定點醫療機構應當為工傷職工出具是否需康復治療的建議。
（七）定點醫療機構為工傷職工門診或出院帶藥，處方藥一般不得超過7日用量；急診處方不得超過3日用量，某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由，到定點醫療機構醫保辦公室審批。
（八）定點醫療機構在診療過程中，應保證醫療質量、精心治療，認真履行服務協議。不得推諉工傷職工就醫或勸其轉往外承包病區（科室）或轉往本市非定點醫療機構治療。
（九）工傷治療所需特殊檢查、特殊治療應填寫《蚌埠市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，由定點醫療機構醫保辦公室審批。特殊檢查、治療項目如下：
1、CT和ECT；
2、核磁共振成像裝置（MRI）；
3、彩色多普勒儀；
4、r-刀和X-刀、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）；
5、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；
6、高壓氧艙治療、射頻治療。
因工傷搶救需做特殊檢查、治療的，可先行檢查、治療，后補辦手續。
（十）臨床使用定點醫療機構醫藥制劑廠生產的消毒液及燒傷科的特殊治療、特殊材料等，由定點醫療機構向市醫保中心辦理申報手續。
（十一）定點醫療機構因醫療技術設備條件所限，工傷職工需轉診到外地治療的，由用人單位填寫《工傷人員轉診轉院治療申請表》，市三級醫療機構副主任以上醫師簽署轉診意見，定點醫療機構醫保辦公室審核，經市醫保中心批準后方可轉外治療。轉外醫療機構原則上限于合肥市、南京市、上海市、北京市三級甲等基本醫療保險定點機構。
外地轉診只能根據傷情選擇一家醫療機構。如需再轉往其它醫療機構,必須有首家醫療機構出具的轉診證明。轉診時間一般不超過30天，最長為3個月。超過3個月的應憑接診醫療機構證明，到市醫保中心辦理延期手續。轉診期間的工傷醫療費先由用人單位墊付。
（十二）工傷職工因日常生活或就業需要，經市勞動能力鑒定委員會確認，需配置輔助器具的，用人單位到市醫保中心填寫《蚌埠市工傷職工配置輔助器具申請表》，工傷職工持申請表到定點輔助器具配置機構按規定配置輔助器具。
輔助器具可配置項目和年度定額標準，按照省勞動保障廳《關于印發〈安徽省工傷職工輔助器具配置管理辦法（試行）〉的通知》以及相關規定執行。
三、工傷保險醫療費用結算
（一）工傷事故受傷職工治療所發生費用由所在單位墊付，符合本辦法規定可以先行記帳的，用人單位憑市醫保中心開具的《蚌埠市工傷保險醫療費用記帳通知書》到定點醫療機構記帳，并將以前發生的費用轉為記帳，由定點醫療機構與市醫保中心直接結算。
未能辦理工傷記帳的住院醫療費由用人單位向定點醫療機構現金支付，待醫療期終結且經工傷認定后，用人單位再持相關材料到市醫保中心審核結算。
用人單位未按規定進行工傷報案和提出工傷認定申請的，其工傷待遇等有關費用按《工傷保險條例》規定執行。
（二）市醫保中心按季度向定點醫療機構支付90%的記帳費用，預留10%的費用，作為本年度工傷醫療服務質量保證金，待年度考核結束后根據考核情況兌現。
（三）用人單位按時足額繳納工傷保險費的，工傷職工發生符合規定的醫療費用由工傷保險基金支付；未按時足額繳納工傷保險費的，欠費期間參保職工的工傷醫療費由用人單位支付。
（四）工傷職工醫療終結，醫療費或配置輔助器具費由用人單位填寫《蚌埠市工傷職工醫療費用報銷審核表》或《蚌埠市配置輔助器具費用報銷審核表》，持《工傷認定書》、病歷、出院小結、醫療費發票、藥品診療項目明細清單和相關病案資料或配置輔助器具的確認結論，到市醫保中心按規定審核結算。
轉往外地就醫的，還應提供經市醫保中心批準的《工傷人員轉診轉院治療申請表》，按本市工傷保險規定的待遇標準審核結算醫療費用。
（五）工傷職工住院期間床位費最高支付標準為每人每天20元，低于20元的按實結算，高于20元的按20元結算；因搶救、治療需住監護病房的床位費按實結算。
（六）工傷職工因傷情治療，需配置人工器官、進口體內放置材料的，其費用按國內同類普及型價格由工傷保險基金支付。
（七）因下列情形發生的費用，工傷保險基金不予支付：
1、未經批準在非定點醫療機構治療的費用；
2、符合出院條件拒不出院繼續發生的費用；
3、與治療工傷無關的醫療費用；
4、工傷保險診療項目目錄外、工傷保險藥品目錄外、工傷保險住院服務標準范圍外的費用；
5、零售藥店購藥費用、無相關病歷記錄的醫療費用、無藥品名稱、單價、劑型明細的發票等；
6、未經市勞動能力鑒定委員會確認或在非定點輔助器具配置機構配置的輔助器具費用；
7、重復取藥、超量帶藥的費用；
8、超出本辦法規定的費用；
9、法律、法規、規章規定不予支付的其他費用。
四、監督管理
（一）市勞動保障行政部門負責工傷保險醫療服務監督管理工作，定期組織醫療專家組、市醫保中心等部門對定點醫療機構服務情況進行檢查考核，并設立工傷保險投訴電話，接受工傷職工的投訴，發現問題及時糾正。
（二）市醫保中心按照規定核定工傷保險待遇、管理工傷保險基金的支出、進行工傷保險事務的調查、統計，保存工傷保險待遇支付記錄。受委托做好工傷事故調查，協調用人單位、工傷職工與定點醫療機構和定點輔助器具配置機構就醫的相關事宜。共同做好工傷職工醫療服務管理工作。
（三）工傷職工、用人單位、定點醫療機構和定點輔助器具配置機構對市勞動保障行政部門的查處、考評有爭議的或對市醫保中心核定的工傷保險待遇、履行協議行為有異議的，可依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟。
（四）定點醫療機構醫療服務質量考核按照《蚌埠市基本醫療保險定點醫療機構服務管理考核暫行規定（試行）》執行。定點醫療機構、定點輔助器具配置機構不能認真履行服務協議的，市醫保中心有權終止或解除服務協議。情節嚴重的，由市勞動保障行政部門取消其定點資格。
（五）工傷職工有下列行為之一的，市醫保中心可停發有關待遇：
1、允許他人冒名就診的；
2、在定點醫療機構開藥進行非法倒賣的；
3、私自涂改病歷、處方和檢查申請單或自行開方、開單而多領藥品、多做檢查的；
4、拒不接受工傷康復治療或勞動能力鑒定的。
（六）用人單位、工傷職工騙取工傷保險待遇，定點醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金的，按《工傷保險條例》第五十八條相關規定處理。
五、其他
（一）工傷職工在工傷保險定點醫療機構就醫發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。
（二）本辦法適用于本市參加工傷保險的用人單位及工傷職工、工傷保險定點醫療機構、定點輔助器具配置機構。
（三）本辦法自發布之日起施行。市轄三縣按照本辦法規定貫徹執行。
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