關(guān)于印發(fā)《蚌埠市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》和《蚌埠市工傷保險康復(fù)管理試行辦法》的通知
發(fā)布文號：蚌勞社〔2009〕98號
各有關(guān)單位：
為加強和完善工傷保險管理工作，現(xiàn)將《蚌埠市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》和《蚌埠市工傷保險康復(fù)管理試行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二○○九年八月十九日
蚌埠市工傷保險康復(fù)管理試行辦法
為保障工傷職工合法權(quán)益，推進(jìn)和規(guī)范工傷保險康復(fù)管理工作，根據(jù)《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)、《安徽省實施〈工傷保險條例〉辦法》和《蚌埠市貫徹實施〈工傷保險條例〉的意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本試行辦法。
一、工傷康復(fù)定義和原則
(一)本辦法所稱工傷康復(fù)包含醫(yī)療康復(fù)(含康復(fù)檢查和一次性康復(fù)輔助器具裝配)和初步職業(yè)康復(fù)，是指綜合利用醫(yī)療技術(shù)、運動治療、心理治療、康復(fù)護理等方法，使工傷職工恢復(fù)或部分恢復(fù)肢體、器官功能和智能，提高生活自理能力和職業(yè)勞動能力的過程。
(二)工傷保險應(yīng)堅持"先治療康復(fù)、后鑒定補償"的原則。
對具備康復(fù)價值的工傷職工，康復(fù)工作應(yīng)及早介入。對以功能損害為主的工傷康復(fù)對象，應(yīng)在其傷病情相對穩(wěn)定的狀態(tài)下，進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)。當(dāng)康復(fù)對象的生活自理能力和職業(yè)勞動能力恢復(fù)至相對穩(wěn)定狀態(tài)時，存在功能障礙、影響勞動能力的，應(yīng)進(jìn)行勞動能力鑒定。
二、工傷康復(fù)管理
市勞動保障行政部門主管全市工傷康復(fù)工作，負(fù)責(zé)制訂工傷康復(fù)發(fā)展規(guī)劃，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督規(guī)劃的實施，負(fù)責(zé)工傷康復(fù)定點機構(gòu)的認(rèn)定以及對工傷康復(fù)費用的使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。
市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱"市醫(yī)保中心"）負(fù)責(zé)編制年度工傷康復(fù)工作方案，負(fù)責(zé)與工傷康復(fù)定點機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；具體組織實施工傷康復(fù)，以及工傷康復(fù)費用的支出計劃制訂、核撥、結(jié)算及其他業(yè)務(wù)。
市勞動能力鑒定委員會負(fù)責(zé)確認(rèn)康復(fù)對象和康復(fù)期限，并定期對康復(fù)效果進(jìn)行評價。
工傷康復(fù)定點機構(gòu)負(fù)責(zé)制定工傷人員康復(fù)方案。工傷醫(yī)療定點機構(gòu)應(yīng)積極配合需轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行早期康復(fù)的職工辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
用人單位應(yīng)按本辦法規(guī)定，極積配合做好工傷職工的康復(fù)工作。
三、康復(fù)對象的確認(rèn)
(一)工傷職工有下列情形之一的，可確認(rèn)為具有康復(fù)價值：
1、工傷類別為顱腦外傷或外圍神經(jīng)損傷，脊柱損傷、骨關(guān)節(jié)損傷或截肢、燒傷，尚在停工留薪期內(nèi)但傷情相對穩(wěn)定，需早期介入康復(fù)治療的；
2、停工留薪期滿后勞動能力鑒定為一至六級，經(jīng)評價具有康復(fù)效果的；
3、舊傷復(fù)發(fā)，經(jīng)評價具有康復(fù)效果的；
4、其他符合國家、省規(guī)定工傷康復(fù)情形的。
(二)工傷康復(fù)對象確認(rèn)程序：
1、已參加工傷保險的工傷職工、用人單位、市醫(yī)保中心、工傷職工經(jīng)治醫(yī)院均可提出康復(fù)申請，由市勞動能力鑒定委員會組織專家確認(rèn)。未參加工傷保險的由工傷職工或用人單位向市勞動能力鑒定委員會申請確認(rèn)。申請時須提供以下資料：
(1)填報《蚌埠市工傷康復(fù)治療申請(審批)表》一式四份；
(2)《工傷認(rèn)定決定書》復(fù)印件；
(3)工傷醫(yī)療診斷證明或勞動能力鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件；
(4)本人身份證原件及復(fù)印件和近期1寸照片4張。
2、市勞動能力鑒定委員會受理申請材料后15日內(nèi)，根據(jù)工傷職工的相關(guān)醫(yī)療診斷證明及檢查報告，依據(jù)《安徽省工傷康復(fù)許可規(guī)定》對工傷職工的康復(fù)資格、康復(fù)項目進(jìn)行確認(rèn)，并將確認(rèn)結(jié)論書告知申請工傷康復(fù)的單位或個人。
四、工傷康復(fù)期與待遇
(一)工傷康復(fù)期限
1、工傷康復(fù)期限根據(jù)工傷部位與損傷類型、功能障礙程度和康復(fù)潛力大小確定，一般輕、中度患者住院康復(fù)時間不超過3個月；重度或者特別嚴(yán)重患者不超過6個月。
2、工傷職工在停工留薪期內(nèi)進(jìn)行康復(fù)的，其工傷康復(fù)期與停工留薪期合并計算，并按照停工留薪期相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。
3、康復(fù)職工在康復(fù)期內(nèi)每2個月應(yīng)進(jìn)行康復(fù)效果評估，效果不明顯的，應(yīng)結(jié)束康復(fù)。
4、對超過康復(fù)期限而仍具有康復(fù)價值的，由工傷康復(fù)機構(gòu)填寫《工傷康復(fù)延期申請表》，報市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)后可延期康復(fù)，延期時間由勞動能力鑒定委員會確定。
(二)工傷職工在工傷康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，符合《條例》、《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《工傷康復(fù)診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復(fù)服務(wù)項目（試行）》和物價部門核定收費標(biāo)準(zhǔn)的費用，參加工傷保險的由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的由用人單位承擔(dān)。
職工工傷康復(fù)期間享受停工留薪期待遇。
(三)工傷職工康復(fù)治療原則上應(yīng)在本市康復(fù)定點機構(gòu)進(jìn)行。但因受當(dāng)?shù)乜祻?fù)設(shè)施、技術(shù)限制，需轉(zhuǎn)往外地的，應(yīng)由用人單位、職工或其直系親屬提出申請，填寫《蚌埠市工傷康復(fù)轉(zhuǎn)診表》，康復(fù)協(xié)議機構(gòu)提出意見，報市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)外康復(fù)費用由工傷保險基金支付，其交通、伙食補貼按照本市機關(guān)事業(yè)單位一般工作人員因工出差標(biāo)準(zhǔn)，由工傷保險基金支付。未經(jīng)批準(zhǔn)到外地進(jìn)行康復(fù)治療的費用，工傷保險基金不予支付。
(四)康復(fù)終結(jié)后，工傷職工應(yīng)參加勞動能力鑒定并按相應(yīng)等級享受工傷保險待遇。對拒不接受鑒定的，按《條例》第四十條的規(guī)定執(zhí)行。
五、工傷康復(fù)定點機構(gòu)管理
(一)工傷康復(fù)定點機構(gòu)資格由市勞動保障行政部門認(rèn)定，其必須具備進(jìn)行工傷康復(fù)的基本設(shè)施、場地、人才、技術(shù)等條件，符合《蚌埠市工傷保險康復(fù)定點機構(gòu)準(zhǔn)入條件》的要求。具體條件見附件。
本市已取得蚌埠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)，愿意承擔(dān)工傷康復(fù)服務(wù)的，向市勞動保障行政部門提出書面申請，經(jīng)審核認(rèn)定后，與市醫(yī)保中心簽訂《蚌埠市工傷保險康復(fù)定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，方可提供工傷康復(fù)服務(wù)。
(二)工傷康復(fù)定點機構(gòu)實行協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，并在工傷康復(fù)定點機構(gòu)公示。
市醫(yī)保中心對工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)實行年度考評，定期、不定期開展康復(fù)治療效果評定和工傷康復(fù)服務(wù)管理檢查，根據(jù)年度檢查結(jié)果并依據(jù)協(xié)議條款結(jié)算康復(fù)費用。
工傷康復(fù)定點機構(gòu)應(yīng)定期向市勞動保障部門和市醫(yī)保中心報告康復(fù)對象的康復(fù)進(jìn)展情況。
(三)工傷康復(fù)定點機構(gòu)應(yīng)在勞動保障行政部門及市醫(yī)保中心的監(jiān)督指導(dǎo)下，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《工傷康復(fù)診療規(guī)范（試行）》、《工傷康復(fù)服務(wù)項目（試行）》和物價部門核定的工傷康復(fù)收費標(biāo)準(zhǔn)。
(四)工傷康復(fù)定點機構(gòu)對所有康復(fù)對象應(yīng)建立康復(fù)檔案，詳細(xì)記錄康復(fù)治療過程。康復(fù)檔案包括：康復(fù)計劃、康復(fù)治療處方、康復(fù)實施人、康復(fù)實施時間、康復(fù)次數(shù)、經(jīng)康復(fù)對象本人簽字的康復(fù)執(zhí)行單、康復(fù)前價值評估、康復(fù)中價值評定和康復(fù)后評價。
六、工傷康復(fù)費用使用和管理
(一)工傷保險康復(fù)費用的使用和管理按《蚌埠市工傷保險專項經(jīng)費管理使用辦法》執(zhí)行，用于下列支出：
1、康復(fù)醫(yī)療費，包括康復(fù)檢查、功能評定和康復(fù)治療費用、康復(fù)人員一次性康復(fù)器具費等；
2、康復(fù)人員的交通費、伙食補助費；
3、職業(yè)康復(fù)費；
4、經(jīng)勞動保障和財政部門認(rèn)定的工傷康復(fù)業(yè)務(wù)所需的其他費用；
5、法律、法規(guī)規(guī)定的其他費用。
(二)在工傷康復(fù)期間，康復(fù)對象因下列情況之一發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付：
1、生活用品費用；
2、非因工傷（病）及其合并癥、并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用；
3、非工傷康復(fù)期的費用；
4、故意加重殘情或拒絕合理的工傷康復(fù)治療而增加的醫(yī)療、康復(fù)費用；
5、違法犯罪、醉酒所致傷病發(fā)生的醫(yī)療、康復(fù)費用；
6、未經(jīng)審批的工傷職工所發(fā)生的康復(fù)費用；
7、不符合工傷保險有關(guān)規(guī)定的其他費用。
(三)經(jīng)核準(zhǔn)后發(fā)生的康復(fù)費用，由市醫(yī)保中心按照國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。每季度按核定康復(fù)總費用金額的90%撥付，其余10%結(jié)合服務(wù)質(zhì)量考核情況年終兌現(xiàn)。
七、相關(guān)責(zé)任
(一)經(jīng)確認(rèn)為康復(fù)對象的工傷職工拒不接受康復(fù)治療的，停止享受工傷保險待遇。
工傷職工康復(fù)期間，用人單位拒絕配合的，由用人單位承擔(dān)符合有關(guān)規(guī)定的工傷康復(fù)費用。
康復(fù)終結(jié)，康復(fù)對象拒不出院的，終結(jié)期后發(fā)生的費用全部由康復(fù)對象承擔(dān)。
(二)工傷康復(fù)期（含康復(fù)延期）終結(jié)，康復(fù)協(xié)議機構(gòu)不及時為康復(fù)對象辦理出院手續(xù)的，終結(jié)期后發(fā)生的費用全部由康復(fù)協(xié)議機構(gòu)承擔(dān)。
(三)工傷職工符合本辦法規(guī)定的條件，單位或工傷經(jīng)治醫(yī)院拒不轉(zhuǎn)送康復(fù)對象到工傷康復(fù)定點機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)檢查和治療的，由單位或工傷經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān)其應(yīng)接受早期介入康復(fù)之日起發(fā)生的工傷醫(yī)療費用。
(四)市醫(yī)保中心、工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)、用人單位、工傷職工或者其直系親屬違反有關(guān)規(guī)定的，按《條例》第五十六條、第五十八條規(guī)定執(zhí)行。
八、其他
(一)本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
(二)本辦法從發(fā)布之日起實施。市轄三縣按照本辦法規(guī)定貫徹執(zhí)行。
附件：
蚌埠市工傷保險康復(fù)定點機構(gòu)準(zhǔn)入條件
一、康復(fù)區(qū)域設(shè)置與規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)
1、設(shè)康復(fù)病房，床位數(shù)達(dá)到50張以上，病床凈使用面積6m2以上。
2、康復(fù)治療業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到800m2，獨立設(shè)置功能評定室、運動治療室、理療室、作業(yè)治療室，兼設(shè)有語言治療室、康復(fù)支具室，中醫(yī)康復(fù)治療室和心理治療室可與其它臨床科室共設(shè)。
3、建筑設(shè)計符合下列要求：
（1）體現(xiàn)無障礙設(shè)計：門道有斜坡、能過輪椅；
（2）有安全防護設(shè)計：地面防滑，過道、廁所有扶手；
（3）地、墻、天頂設(shè)計便于管線安裝、維修及設(shè)備固定;
（4）通風(fēng)良好，有溫度、濕度調(diào)節(jié)裝置；
（5）室內(nèi)色彩、裝飾符合患者心理。
二、專業(yè)技術(shù)人員配備標(biāo)準(zhǔn)
具備5名以上專職康復(fù)醫(yī)師（其中至少2名副高以上職稱），10名以上專職康復(fù)治療師（20%以上為康復(fù)專業(yè)大專或本科畢業(yè)），康復(fù)工程技師1名以上。
三、設(shè)備與器材標(biāo)準(zhǔn)
1、運動治療設(shè)備：配備有系列訓(xùn)練用墊和床，肋木，姿式矯正鏡，常用規(guī)格的訓(xùn)練棍和球，常用規(guī)格的砂袋和啞鈴，墻拉力器，劃船器，手指肌訓(xùn)練器，股四頭肌訓(xùn)練器，前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器，滑輪吊環(huán)，常用規(guī)格的拐杖，常用規(guī)格的助行器，助力平行木，訓(xùn)練用功率自行車，功能牽引網(wǎng)架，關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練設(shè)備器材，訓(xùn)練用扶梯，等速訓(xùn)練設(shè)備、步態(tài)分析儀等。
2、理療設(shè)備：低頻脈沖電療機，中頻治療儀，超短波治療機，紅外線治療機，紫外線治療機，磁療機，超聲波治療機，蠟療設(shè)備，制冰設(shè)備，頸椎牽引設(shè)備，腰椎牽引設(shè)備等。
3、作業(yè)治療設(shè)備：沙磨板，插板/插件，螺栓，訓(xùn)練用球類，日常生活訓(xùn)練用具，認(rèn)知功能訓(xùn)練用具，拼板，積木，橡皮泥，上肢懸吊帶，木工、金工用基本工具，編織用具等。
4、言語診療設(shè)備：錄音機或言語治療機，言語測評和治療用具（實物、圖片、卡片、記錄本），非語言交流用字畫板。
5、心理診療設(shè)備：心理治療常用的心理測驗量表及用具等。
6、康復(fù)評定設(shè)備：關(guān)節(jié)功能評定裝置，肌力評定設(shè)備，平衡功能評定設(shè)備，步態(tài)評定設(shè)備，心肺功能及代謝功能測評設(shè)備，肌電圖及其它常用電診斷設(shè)備（可與其它臨床科室共用）。
7、康復(fù)工程：常用的低溫材料矯形器制作設(shè)備、工具、材料等。
四、康復(fù)診療項目
1、功能評定：能開展電生理診斷、感覺功能測評、認(rèn)知功能評定、心理測評、偏癱綜合功能測評、截癱綜合功能測評、語言功能評定、作業(yè)能力測評、功能獨立性評定、心肺功能測評等。
2、運動治療：能合理利用相應(yīng)技術(shù)和設(shè)施、器具，開展主被動運動療法、矯正體操、手法促通治療、牽伸及牽引治療、平衡及步態(tài)訓(xùn)練等。
3、理療：能合理利用理療設(shè)備開展常見聲、光、電、磁等物理因子治療，冷熱療法（包括蠟療）。
4、作業(yè)治療：能開展感知覺訓(xùn)練、手與上肢功能訓(xùn)練、手與上肢畸形矯正、輔助器具使用指導(dǎo)、工藝療法、日常生活活動訓(xùn)練、職業(yè)技巧訓(xùn)練、輪椅使用訓(xùn)練、上肢小型支具制作裝配等。
5、語言治療：開展常見言語交流障礙評定與治療。
6、心理治療：開展心理疏導(dǎo)、行為治療，認(rèn)知治療等。
7、康復(fù)支具室：能進(jìn)行假肢、矯形器訓(xùn)練及臨床常用低溫矯形器制作裝配等。
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