皖人社秘〔2011〕189號
各市人力資源和社會保障局：
為了規范工傷職工康復費用管理，完善工傷職工康復服務，根據《工傷保險條例》、《安徽省實施<工傷保險條例>辦法》和《安徽省工傷康復管理暫行辦法》等有關規定，省廳制定了《工傷康復服務協議范本》�，F印發給你們，請遵照執行。
安徽省人力資源和社會保障廳
二〇一一年五月十九日
工傷康復服務協議范本
甲方：社會保險經辦機構
乙方：工傷康復機構
為規范工傷康復管理，完善工傷康復服務，促進工傷康復對象（以下簡稱康復對象）重新回歸社會和重返工作崗位，根據《工傷保險條例》、《安徽省實施<工傷保險條例>辦法》、《安徽省工傷康復管理暫行辦法》和《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》等有關規定，甲方確定乙方為工傷康復服務機構，經雙方協商，簽訂如下協議。
第一章 總 則
第一條 甲乙雙方應認真執行《安徽省工傷康復管理暫行辦法》和《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》及統籌地區有關政策規定，相互配合，共同做好工傷康復服務管理工作。
第二條 甲方有義務向乙方提供工傷保險康復的相關政策規定，提供康復對象相關的基本信息，并協助乙方做好工傷康復服務工作。
第三條 乙方應確定專門機構配備專（兼）職管理人員，負責工傷康復服務的管理工作，并制定相應的管理制度。乙方有義務及時向醫務人員和康復對象宣傳、解釋工傷康復有關政策。
第四條 甲方有責任對乙方為工傷職工提供康復服務的情況進行監督檢查。乙方有責任向甲方提供準確的與工傷康復有關的資料和數據信息等，甲方需查看工傷職工康復檔案及有關資料或詢問當事人等，乙方應予以配合。
第二章 康復管理
第五條 乙方應認真核查工傷職工康復治療申請的基本信息，發現與康復對象身份不相符合時予以拒絕并及時通知甲方。乙方要嚴格執行工傷康復標準，不得推諉、拖延、拒絕收治符合康復條件的康復對象。
第六條 乙方應嚴格執行《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》的相關規定，為康復對象提供優質的服務。
第七條 乙方使用超出“支付范圍”外的項目時，須履行告知義務，并經康復對象及家屬、或康復對象單位簽字確認后方可使用。
第八條 康復對象在康復期間，因病情需要到院外購藥、檢查或購置輔助器具的，乙方需提供詳細清單，經甲方審批簽章同意后，其費用由乙方墊付，符合工傷保險規定的費用納入工傷保險基金結算。第九條 乙方應在康復對象接受康復治療后3-5日完成康復前期評價，中期評價每月一次，后期評價在康復終結前7日內完成。
第十條 乙方要建立康復對象康復服務明細記錄制度，詳細記錄康復項目、項目實施次數、康復時間、康復費用和康復效果等原始記錄。
第十一條 乙方應嚴格按照《安徽省工傷康復管理暫行辦法》第十二條規定執行，康復醫療期滿后，應及時辦理康復終結手續，不得故意延長康復時間。
第十二條 康復對象因傷情需要轉院（異地）康復治療的，由乙方開具轉診單，工傷職工單位同意并報甲方批準后，方可轉院（異地）進行工傷康復。
第十三條 康復對象在康復期間受到意外傷害的，由康復機構承擔責任。
第三章 檔案管理
第十四條 乙方應在康復對象接受康復治療的當日起建立康復檔案。
康復檔案內容包括：康復計劃、康復治療處方、康復實施人、康復實施時間、康復次數、康復執行單（經本人簽字的）、康復前期評價、康復中期評價和康復后期評價及康復期間其他相關材料。
第十五條 乙方應做好康復對象在康復期間的檔案收集、分類、整理、立卷、歸案、確保歸檔材料的完整，不得篡改偽造。
第十六條 乙方對康復對象的康復檔案要妥善保管、有序存放，并能及時提供給甲方查閱。
第四章 費用結算
第十七條 甲乙雙方按照《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》共同協商的結算方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。
康復對象康復期間，由參保單位或康復對象預付一定資金作為支付康復對象在康復期間使用“支付范圍”外的費用。
第十八條 康復職工康復期間采取先記賬后結算的方式�？祻蛯ο罂祻徒K結后，由乙方按照《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》第十條規定向甲方申報審核結算康復費用。
第十九條 甲方收到乙方材料后，嚴格按照《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》第十一條規定及時辦結。
第二十條 乙方有違反《安徽省工傷康復管理暫行辦法》第二十四條和《安徽省工傷職工康復費用結算辦法（試行）》第八條規定之一的，所發生的費用工傷保險基金不予支付。
第五章 附 則
第二十一條 甲方對乙方的工傷康復服務質量和管理情況采取定期檢查和不定期抽查，對違反規定的，視情節給予通報、限期整改或暫停工傷康復費用結算。
甲方對乙方的工傷康復服務質量和管理情況進行定期的考核，考核不合格的，終止工傷康復服務協議關系，情節嚴重，建議社會保險行政管理部門取消工傷康復協議醫療機構資格。
第二十二條 本協議一經簽訂，雙方應嚴格遵守，認真履行，不得隨意修改或變更。本協議未盡事項，應依據相應的法律、法規辦理。法律、法規無明文規定的，須由甲乙雙方協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
本協議執行過程中如發生矛盾和爭議，可由甲乙雙方或主管部門協商解決，協商解決不了的，雙方可終止協議。甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。
第二十三條 協議履行期間，國家法律、法規和省有關工傷保險政策調整時，與本協議條款內容有抵觸的，甲乙雙方應按照新政策執行。
第二十四條 本協議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第二十五條 本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方(簽章)： 乙方(簽章):
法人代表（簽字）： 法人代表（簽字）：
年 月 日 年 月 日
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