關于印發《廈門市工傷保險工傷醫療管理服務暫行辦法》的通知
廈勞社〔2005〕36號
廈門市工傷保險工傷醫療管理服務暫行辦法
第一章 總則
第一條 為規范工傷保險工傷醫療的管理服務，保障工傷職工、用人單位、社保經辦機構及協議醫療機構各方的合法權益，根據《工傷保險條例》、《廈門市實施<工傷保險條例>規定》等有關行政法規規章，結合工作實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于參加工傷保險的用人單位及其工傷職工、社保經辦機構及工傷保險協議醫療機構。
本辦法所稱的工傷保險協議醫療機構，是指按本辦法規定獲得工傷保險協議醫療條件且與社會保險經辦機構簽訂服務協議，為參加工傷保險的工傷職工提供工傷醫療救治服務的醫療機構。
第二章 工傷保險協議醫療機構條件審定
第三條 本市二級以上（含二級）醫療保險定點醫療機構皆具有工傷保險協議醫療機構條件，可直接與市社會保險經辦機構簽訂服務協議，成為工傷保險協議醫療機構。
二級以下醫療機構，創傷急救和外科技術力量較強的特色專科醫療機構或醫療機構特色專科，分布在主要工業區區域內或其周邊區域的其他綜合性醫療機構，可向廈門市勞動保障行政部門申請工傷保險協議醫療機構條件認定。
第四條 符合本辦法第三條第二款規定的醫療機構，申請工傷保險協議醫療機構條件認定，可向廈門市勞動保障行政部門提出申請，并按規定和要求報送以下材料：
（一）工傷保險協議醫療機構申請書
（二）執業許可證副本復印件；
（三）醫療機構或醫療機構特色專科概況(包括基礎設施、醫療設備、人員、技術)材料；
（四）醫療機構評審合格的證明材料。
第五條 勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對工傷保險協議醫療機構的條件進行審查。審查合格的，組織工傷保險協議醫療機構評審委員會對申請協議醫療機構進行現場檢查、評議和評審。
工傷保險協議醫療機構評審委員會由醫療技術專家5-7人、醫務管理人員2-3人、勞動保障部門2-4人組成，醫療技術專家由勞動保障行政部門從勞動能力鑒定專家庫中隨機抽取。
第六條 工傷保險協議醫療機構條件的評審審定采用票決制，三分之二(含三分之二)的委員投贊成票同意審定為協議醫療機構的即獲得通過，由勞動保障行政部門發文確認，向社會公布，并與市社會保險經辦機構簽訂服務協議。
第三章 工傷醫療管理服務
第七條 市、區社會保險經辦機構應當及時為工傷保險協議醫療機構提供工傷保險的法規、政策及文件資料，并提供有關工傷醫療、康復政策咨詢服務。協議醫療機構應當組織相關職能科室人員學習、掌握工傷保險工傷醫療管理的政策和文件，并按規定實施工傷醫療、康復服務。
市社會保險經辦機構要與工傷保險協議醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、工傷醫療費用結算辦法、工傷醫療費用支付標準以及工傷醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議的有效期一般為2年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前2個月通知對方，并報市勞動保障行政部門備案。
市社會保險經辦機構與工傷保險協議醫療機構簽訂的協議文本，應當發送給各區社會保險經辦機構，供各區社會保險經辦機構備查備用。
第八條 工傷保險協議醫療機構應指定職能科室、配備專（兼）職管理人員，與勞動保障職能處室、社會保險經辦機構保持溝通、聯系和協調，共同做好參保職工工傷醫療服務管理工作。對參保職工的工傷醫療費用要實行單項管理，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保職工工傷醫療費用的發生情況等有關信息。
第九條 工傷保險協議醫療機構治療工傷職工，應當嚴格按照工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定實施醫療服務，合理使用診療項目、合理用藥。參保職工在工傷保險協議醫療機構治療的，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用，由工傷保險基金支付。
協議醫療機構為工傷職工出院帶藥量最多不能超過30日藥量，為工傷職工門診開藥量最多不能超過10日藥量。工傷職工門診就診應當出示工傷證明或說明工傷情況。
第十條 工傷職工因急診、急救到非工傷協議醫療機構就醫的，或職工因公外出期間發生工傷在外地醫療機構就醫的，經搶救治療脫離危險、傷情穩定后，應當及時轉到本市工傷保險協議醫療機構進行治療。
因搶救期間治療需要使用特殊診療項目、藥品目錄的，應當在事后5個工作日內報經社會保險經辦機構核準。
除急診處置、急救及因公外出以外的工傷職工在非工傷保險協議醫療機構就醫發生的費用，不得由工傷保險基金支付。
參保職工應當在工傷保險協議醫療機構就醫用藥或購藥，不能在非工傷協議醫療機構或零售藥店購藥。在非工傷保險協議醫療機構或零售藥店購藥發生的藥費，工傷保險基金不予支付。
第十一條 工傷職工因傷情治療需要，確需使用人工器官、進口體內放置材料等目錄外特殊診療項目的，由工傷保險協議醫療機構提出，經工傷職工申請，用人單位同意，報經市社會保險經辦機構核準后使用，其費用實行單項費用審核管理，費用核銷辦法按醫療費用審核結算辦法相關規定執行。
第十二條 工傷職工因傷情治療需要，使用工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄外的診療項目、藥品及其費用金額，協議醫療機構應當告知用人單位，經用人單位同意后其費用由用人單位以現金墊付，再由用人單位按工傷保險相關規定向社會保險經辦機構核銷。
用人單位應當積極參與工傷醫療費用的控制和管理。經用人單位同意后使用人工器官、體內放置材料等特殊診療項目及藥品的醫療費用，社會保險經辦機構未予核銷的部分，由用人單位承擔。
治療非工傷的醫療費用，工傷保險基金不予支付。
第十三條 參保職工因治療條件所限需要轉到本市以外的醫療機構就醫的，由經治醫生提供傷情摘要、提出轉外就醫理由及意見建議，經科主任和工傷保險協議醫療機構簽暑意見后，按業務分工報市社會保險經辦機構同意后轉外就醫。下列情形之一的，方可轉外就醫：
（一）傷情診斷困難，經本市三級醫療機構專家會診后仍不能明確診斷的；
（二）本市三級醫療機構或專科醫療機構無法治療或治療效果不顯，而外地有較好治療方法和療效的工傷職工；
（三）其他經本市三級醫療機構專家會診后認為需要轉外就醫的工傷職工。
第十四條 參保職工因治療需延長醫療期（停工留薪期）期限、或舊傷復發、依賴醫療需要就醫治療以及需要進行康復治療的，需提供工傷保險協議醫療機構經治醫生出具的病情摘要和意見、建議，經科主任簽署意見后，加蓋協議醫療機構工傷保險管理部門印章。
協議醫療機構認為工傷職工有必要在本市醫療機構范圍內雙向轉診治療或設立家庭病床治療的，勞動保障行政部門及其社會保險經辦機構應予支持。
第十五條 協議醫療機構應當為工傷職工填寫醫療終結診斷評定表，出具醫療期（停工留薪期）期限的建議意見，醫療終結診斷評定和傷病情診斷應當明確工傷傷害部位、傷害程度和組織器官缺失或功能障礙的狀況和程度。
第四章 工傷醫療費結算
第十六條 用人單位參保職工在工作時間工作場所內因工作原因導致傷害事故等情形明確屬于工傷、且在協議醫療機構住院治療的，由用人單位填報《工傷醫療費預支申請表》報至工傷認定職能部門初審并認可同意、簽署意見后，轉由社會保險經辦機構審核、確認參保有效后，出具《參保職工工傷醫療費用結算通知書》，通知工傷職工所在住院治療的醫療機構，醫療機構根據《參保職工工傷醫療費用結算通知書》對該職工的工傷醫療費用實行先記帳后結算的管理方式，在職工出院后由協議醫療機構按季度與社會保險經辦機構統一結算。
用人單位參保職工因交通事故或其他第三人責任導致職工受傷害的，經工傷認定后，按交通事故或有關法律法規規定的責任認定結論，其醫療費中應由工傷職工一方承擔的部份，可根據具體情況采用分階段報銷，或由用人單位申請按比例預借的辦法，向社保經辦機構預支醫療費。
參保工傷職工在門診就診的醫療費用，由職工所在單位預先墊付，經工傷認定、勞動能力鑒定后再按醫療費用審核結算相關規定，與經辦機構結算。
按本條第一款規定實行費用結算的，協議醫療機構在接到《參保職工工傷醫療費用結算通知書》之前，用人單位應當按規定為工傷職工預先墊付住院押金，協議醫療機構應當按基本醫療保險的規定執行醫療服務。
按本條第一款預先記帳后由基金結算支付醫療費用的，如因用人單位不準確報告事故傷害情況等原因造成不認定工傷的，由基金預先支付的醫療費用應當由用人單位承擔，返還給工傷保險基金。
第十七條 參保工傷職工因舊傷復發、醫療依賴在協議醫療機治療的，經辦機構根據市勞動能力鑒定委員會出具的《工傷職工舊傷復發確認書》、《工傷職工醫療依賴確認書》，出具《參保職工工傷醫療費用結算通知書》，通知工傷職工治療所在的醫療機構，其醫療費用采用先記帳后結算的管理方式，由協議醫療機構按季與社會保險經辦機構統一結算。
第十八條 參保工傷職工轉外就醫的醫療費用由所在單位預先墊付，分階段報銷。醫療期限長、醫療費用超過5萬元以上，參保單位預先墊付有困難的，可采用工傷職工所在用人單位向經辦機構申請預借預支的方法，預支醫療費用，醫療結束后由用人單位與經辦機構結算。
第十九條 參保工傷職工經市勞動能力鑒定委員會確認需要康復治療，并經社保經辦機構核準康復治療方案的康復治療費用，由社保經辦機構直接與協議康復機構結算。
第二十條 社會保險經辦機構要加強對在協議醫療機構治療的工傷職工醫療費用的檢查和審核。并按照工傷保險的有關政策規定、與協議醫療機構間簽訂的協議，按時足額與協議醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。
工傷保險協議醫療機構有義務向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的相關醫囑及帳目清單。必要時，協議醫療機構應當為社會保險經辦機構提供查詢工傷職工病歷資料的便利服務。
第五章 附則
第二十一條 勞動保障行政部門要會同衛生等有關部門加強對工傷保險協議醫療機構服務和管理情況的監督檢查、并進行年度考核。對違反規定的工傷保險協議醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，依法給予處理。
對協議醫療機構的監督檢查和年度考核辦法另行制定。
第二十二條 本辦法自發布之日起施行。工傷保險協議醫療機構申請表和工傷保險協議醫療機構證書式樣由市勞動和社會保障局制定。
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