深勞社規(guī)〔2008〕7號
各有關(guān)單位：
為加強我市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，合理使用社會醫(yī)療保險基金，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》、勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》的有關(guān)規(guī)定，我局制定了《深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》。現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
深圳市勞動和社會保障局
二○○八年四月二日
深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法
第一條 為加強我市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，合理使用社會醫(yī)療保險基金，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》、勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 我市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店之間的醫(yī)療保險費用結(jié)算（以下簡稱醫(yī)療保險費用結(jié)算），適用本辦法。
第三條 醫(yī)療保險費用結(jié)算分別采取以下方式進行：
（一）門診大病（第一類）綜合醫(yī)療保險門診、定點零售藥店一般基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按服務(wù)項目結(jié)算；
（二）住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險門診基本醫(yī)療費用按綁定參保人數(shù)定額包干；
（三）門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費用按核定的門診次均費用償付標準結(jié)算；
（四）門診血透基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按有關(guān)協(xié)議規(guī)定的費用償付標準總額結(jié)算；
（五）生育醫(yī)療保險參保人產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費用按服務(wù)項目結(jié)算；
（六）一般住院基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按服務(wù)單元并結(jié)合住院門診人次比標準結(jié)算；
（七）部分病種或治療項目的住院基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按病種費用償付標準結(jié)算；
（八）長期住院的精神分裂癥病人的住院基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按年度包干結(jié)算；
（九）參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險費用超過醫(yī)院住院平均費用償付標準4倍以上的，單獨償付，其中90%按服務(wù)項目結(jié)算，10%按服務(wù)單元結(jié)算；醫(yī)院住院平均費用償付標準4倍以下的費用，按服務(wù)單元結(jié)算；
（十）其他費用結(jié)算按協(xié)議約定的方式結(jié)算。
第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報送市社會保險機構(gòu)審核：
（一）《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用月報表》；
（二）醫(yī)療保險費用結(jié)賬單；
（三）住院費用結(jié)賬單；
（四）門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療審批單及檢查報告單等的復(fù)印件及統(tǒng)計表；
（五）門診大病《證明書》等資料及結(jié)算單；
（六）農(nóng)民工醫(yī)療保險住院費用賬單、農(nóng)民工醫(yī)療保險住院費用申請表（本部住院、轉(zhuǎn)診住院要分別單獨建表）、農(nóng)民工醫(yī)療保險費用申請匯總表。
第五條 定點零售藥店應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報送市社會保險機構(gòu)審核：
（一）深圳市定點零售藥店醫(yī)療費用月報表；
（二）醫(yī)療保險費用結(jié)賬單。
第六條 市社會保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)情形的，違規(guī)費用不予以償付，其余費用于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費用劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。
第七條 市社會保險機構(gòu)每月按核準總費用的95%劃撥給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。其余5%的費用根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策情況及定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定結(jié)果決定支付比例。
第八條 年終結(jié)算時，全年發(fā)生的住院總費用在標準總費用以下的，按實際發(fā)生的住院總費用償付；全年發(fā)生的住院總費用超過標準總費用的，按標準總費用償付（住院起付線以下的費用除外）。全年發(fā)生的總?cè)舜卧诤硕ㄈ舜沃碌模磳嶋H發(fā)生的總?cè)舜蝺敻叮臧l(fā)生的總?cè)舜纬^核準總?cè)舜蔚陌礃藴士側(cè)舜蝺敻丁?/span>
第九條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、定點零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，屬于個人賬戶支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接劃扣，所劃扣的費用由市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算。
當(dāng)月應(yīng)付門診費用總額＝醫(yī)保記賬費用總額×95%。
第十條 綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療藥品目錄的門診藥品費用，按以下標準結(jié)算：
當(dāng)月統(tǒng)籌基金應(yīng)付門診藥費總額＝醫(yī)保藥品記賬費用總額×30%×95%；
當(dāng)月個人賬戶應(yīng)付門診藥費總額＝醫(yī)保藥品記賬費用總額×70%×95%。
第十一條 門診大病的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定記賬，市社會保險機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
當(dāng)月應(yīng)付門診大病費用總額＝醫(yī)保記賬費用總額×95%
第十二條 農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人的門診基本醫(yī)療費用，按綁定參保人數(shù)，市社會保險機構(gòu)按月與結(jié)算醫(yī)院定額結(jié)算。
當(dāng)月應(yīng)付門診費用總額＝6元×綁定人數(shù)×95%。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的診療費用（包括造影劑），其記賬費用按核定的門診次均大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療費用償付標準結(jié)算，低于標準費用的，按實際發(fā)生的費用結(jié)算，高于標準費用的，按標準費用結(jié)算。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)門診尿毒癥血透的記賬費用按與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議的費用償付標準總額結(jié)算。
第十五條 生育醫(yī)療保險參保人產(chǎn)前檢查的常規(guī)、基本項目，按服務(wù)項目與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。產(chǎn)前檢查的具體費用償付標準在協(xié)議中明確。
當(dāng)月產(chǎn)前檢查應(yīng)付費用＝醫(yī)保的記賬費用總額×95%。
第十六條 按服務(wù)單元償付的住院醫(yī)療費用，采用與各定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議平均住院人次費用標準的方式結(jié)算。
平均住院人次費用包括以下項目費用：診金、床位費、藥品費、檢驗費、手術(shù)及麻醉費、搶救費、監(jiān)護費、護理費、檢查費、治療費、材料費和大型手術(shù)設(shè)備儀器費等。各定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院人次費用標準及按照門診和住院人次比例核定的住院人數(shù)，在《深圳市社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》中確定。
計算公式為：標準費用總額＝平均住院人次費用標準×住院人次。
每月實際住院總費用低于協(xié)議標準費用總額的，按實際發(fā)生的住院費用計算償付，計算公式為：當(dāng)月應(yīng)付住院費用償付總額＝實際記賬的住院費用×95%。
住院總費用高于協(xié)議標準費用總額的，按協(xié)議標準費用總額計算償付（住院起付線以下的費用除外），計算公式為：當(dāng)月應(yīng)付住院費用償付總額＝標準費用總額×95%。
第十七條 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)若干病種或治療項目（如心外科手術(shù)病種、心血管介入檢查治療、分娩及產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)等）按病種或治療項目費用償付標準結(jié)算，結(jié)算方式和標準在《深圳市社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》中規(guī)定。
第十八條 市社會保險機構(gòu)與部分定點醫(yī)療機構(gòu)簽定協(xié)議，對長期住院的精神分裂癥病人的基本醫(yī)療費用實行費用包干結(jié)算。每名患者包干費用總額在《深圳市社會保險基金管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》中確定。計算公式為：應(yīng)付住院費用償付總額＝每名患者包干費用總額×患者人數(shù)×95%。
第十九條 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)核準轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療保險費用，市社會保險機構(gòu)參照協(xié)議平均住院人次費用標準，按服務(wù)的單元結(jié)算方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，實行按月償付、超支分擔(dān)的形式，即實際平均記賬費用低于協(xié)議平均住院人次費用標準的按實際費用支付；高于協(xié)議平均住院人次費用標準的，按協(xié)議平均住院人次費用標準支付，超出部分，由市社會保險機構(gòu)與轉(zhuǎn)出的結(jié)算醫(yī)院按9∶1的比例分擔(dān)。
第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的醫(yī)療費用中，經(jīng)社會保險機構(gòu)核實屬違規(guī)費用的，從下月應(yīng)當(dāng)償付的費用中扣除。
第二十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院以及其他醫(yī)療機構(gòu)（如門診部、企事業(yè)單位的衛(wèi)生所（室）和社區(qū)健康服務(wù)中心）等級別。
市社會保險機構(gòu)對信用好、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行獎勵。
第二十三條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》（深社保發(fā)〔2003〕80號）自本辦法實施之日起廢止。
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