非法用工單位職工勞動能力鑒定申請表
填表時間： 年 月 日
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傷者姓名 |
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姓別 |
男 |
身份證號 |
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住 址 |
******市*****鎮(zhèn)****村 |
聯(lián)系電話 |
*********** |
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受傷部位 |
右手拇指 |
受傷時間 |
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單位名稱 |
***市************廠 |
經(jīng)營者姓名 |
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單位地址 |
*****省***市**鎮(zhèn)**村 |
聯(lián)系電話 |
2233XXXX |
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非法用工單位類別 |
（√）無營業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案； （ ）其他： ； （ ）被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。 |
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工作經(jīng)歷、受傷過程及診治情況 |
本人于***年 |
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確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn) |
本人請求市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180—1996）》對本人進(jìn)行勞動能力障礙等級鑒定。 傷者簽名： 日期： 年 月 日 |
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調(diào)解部門意見 |
該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實，建議勞動能力鑒定機構(gòu)對其作出傷殘等級評定。 （蓋章） 年 月 日 |
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社保部門意見 |
根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180—1996）》對傷殘者進(jìn)行勞動能力障礙等級鑒定。 （蓋章） 年 月 日 |
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注意事項 |
1、 村勞動站在對非法用工單位傷亡人員賠償問題調(diào)解前需要進(jìn)行等級評定的，由村勞動站在“調(diào)解部門意見”欄蓋章，再由申請人交社會保障分局蓋章后出具鑒定介紹信；社會保障分局在對非法用工單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級評定的，則直接在“社保部門意見”欄蓋章后出具鑒定介紹信。 2、 傷者鑒定時應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果復(fù)印件（原件備查）、3R傷情彩照2張。 |
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備注 |
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