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佛山市職工勞動(dòng)能力鑒定申請表

申請類別                   

填報(bào)單位                   

姓    名                   

身 份 證                   

保險(xiǎn)編號                   

聯(lián) 系 人                   

電    話                   

填報(bào)日期     年   月   日

佛山市勞動(dòng)能力鑒定委員會辦公室制

填表說明

1、鋼筆或簽字筆填寫。

2、單位申報(bào)的應(yīng)在名稱處加蓋公章，個(gè)人申報(bào)的應(yīng)在簽名處按指模。

3、申報(bào)類別一欄有“工傷初評”、“工傷復(fù)評”、“職業(yè)病致殘鑒定”和“病退鑒定”。申請人根據(jù)自己的情況選定一項(xiàng)填寫。

4、聯(lián)系人和聯(lián)系電話要確實(shí)，如果因聯(lián)系人和電話不實(shí)造成鑒定困難，其后果由申請人負(fù)責(zé)。

5、申請職業(yè)病致殘鑒定者，應(yīng)填寫從事何種工種以及連續(xù)時(shí)間。

6、相關(guān)鑒定申請人應(yīng)提供的資料：

（1）工傷初評：

書面申請書：由本人或者親屬提出。

醫(yī)療資料：原始病歷記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告及其他特殊檢查報(bào)告單等。由工傷所致精神病應(yīng)出具精神病醫(yī)院的診斷資料。

工傷認(rèn)定書。

（2）工傷復(fù)評：

除提供（1）的資料外，還要提供初次鑒定的所有資料。

（3）職業(yè)病致殘鑒定：

除提供（1）的資料外，須提供衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所（院）的診斷資料。

（4）病退鑒定：應(yīng)詳細(xì)寫明發(fā)病時(shí)間、原因及治療經(jīng)過并經(jīng)醫(yī)療單位證明屬實(shí)的資料。

7、資料不全或情況不明或弄虛作假偽造證據(jù)者不予受理。

8、根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十五條，自受理之日起，勞鑒會在60天內(nèi)作出結(jié)論，勞鑒會辦公室按照申請人提供的聯(lián)系人及電話號碼通知申請人領(lǐng)取《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》。

9、申請表填寫一式三份，一份由勞鑒會存檔，一份送達(dá)申請人所在單位，一份申請人自存。