南京市政府關于印發《南京市城鎮職工醫療、工傷和生育保險市級統籌實施意見》的通知
各區縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
為進一步提升我市社會保險統籌層次，不斷完善社會保險體系，現將《南京市城鎮職工醫療、工傷和生育保險市級統籌實施意見》印發給你們，請遵照執行。
二○○九年四月十二日
南京市城鎮職工醫療、工傷和生育保險市級統籌實施意見
為加快推進覆蓋城鄉的社會保險體系建設，提高社會保險統籌層次，促進社會保險事業可持續發展，進一步改善民生、服務民生，根據國家、省、市有關法規和文件規定，結合我市實際，現就城鎮職工醫療、工傷和生育保險（以下簡稱“三險”）市級統籌制定如下實施意見。
一、工作目標
（一）總體目標
實施城鎮職工三險市級統籌，逐步實現基金籌集、政策待遇、經辦服務和信息系統管理“四統一”。
（二）階段性目標
1、2009年4月1日啟動實施三險市級統籌，二季度實現醫療保險市和區（縣）聯網持卡就診結算，三季度實現工傷保險聯網持卡就診結算，四季度實現生育保險聯網持卡就診結算。
2、2010年建成城鄉一體化信息系統，逐步實現三險市級統籌“四統一”。
二、實施范圍
江寧區、浦口區（原江浦縣范圍）和六合區（原六合縣范圍）（以下簡稱三區）實行三險市級統籌。溧水縣、高淳縣實行三險聯網持卡就診結算，并可結合當地實際情況，參照市級統籌有關規定執行。
三、基金籌集
（一）費用征繳。醫療、工傷和生育保險費按照屬地管理原則，由市和三區社會保險費征繳機構負責征繳，實行財政專戶分級管理。
（二）繳費基數。醫療、工傷和生育保險按參保人員（不含個體工商戶及其雇工、靈活就業人員）的工資收入確定繳費基數。每年繳費基數上下限的基準數，按照市公布的標準確定。參保人員工資收入超過基準數300%以上部分，不計入繳費基數；參保人員工資收入低于基準數60%的，按照基準數的60%確定繳費基數；參保人員工資收入在基準數60%~300%范圍內的，按照實際工資收入確定繳費基數。
（三）繳費比例。
醫療保險：單位繳費比例為9%，職工個人繳費比例為2%；靈活就業人員繳費比例為11%；退休人員個人不繳費。
工傷保險：單位繳費實行行業差別費率和浮動費率，用人單位的差別費率劃分為三類：一類0.5%、二類0.8%、三類1.2%，職工個人不繳費。建筑、商貿等系統農民工優先參加工傷保險的繳費標準按《南京市建筑業農民工優先參加工傷保險辦法（試行）》（寧勞社工〔2007〕13號 寧建工字〔2007〕148號）和《南京市商貿系統服務性行業農民工優先參加工傷保險暫行辦法》（寧勞社工〔2009〕1號）文件規定執行。
生育保險：單位繳費比例為0.8％，職工個人不繳費。
2009年度醫療、工傷和生育保險按南京市人民政府關于積極應對當前經濟形勢穩定就業局勢促進就業工作的實施意見（寧政發〔2009〕22號）文件規定執行降低后的單位繳費比例。三區暫按現行標準執行。原則上2010年過渡到執行全市統一標準。
四、保險待遇
（一）醫療保險
1、個人帳戶劃帳比例和退休人員個人帳戶最低劃帳金額按市統一規定執行。
2、醫療保險待遇項目范圍統一為門診統籌、門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、住院（含家庭病床）等。各項待遇的起付標準、最高支付限額和個人自付比例逐步實行全市統一標準。2010年按市統一規定執行。
門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、家庭病床等按市統一規定實行申請準入管理。
3、三區醫療保險藥品和醫療服務范圍以及乙類藥品、醫療服務的自付比例可暫按現行標準執行，2010年按市統一規定執行。
（二）工傷保險
1、工傷保險待遇項目范圍按國家、省、市有關規定執行。
2、三區工傷保險待遇統一按市有關規定執行。其中：浦口區（原江浦縣范圍）、六合區（原六合縣范圍）一次性醫療補助金和傷殘就業補助金所采用的上年度職工平均工資暫按照當地標準執行。
3、三區工傷保險藥品和醫療服務范圍可暫按現行標準執行，2010年按市統一規定執行。
（三）生育保險
1、生育保險待遇項目范圍按市統一規定執行。
2、三區生育保險各項待遇支付標準以及藥品和醫療服務范圍可暫按現行標準執行，2010年按市統一規定執行。
（四）醫療、生育保險繳費年限統一按市有關規定執行。原在市本級或三區參加醫療、工傷和生育保險的繳費年限在全市范圍內互認并連續計算。
五、定點單位管理
市和三區按照“統一標準、分級負責”原則，對醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店、生育保險和工傷保險定點醫療機構（以下簡稱定點單位）進行管理。
（一）市和三區按市統一規定和區域規劃要求，負責屬地定點單位的準入、退出、考核、監管以及誠信創建。
（二）工傷保險定點康復機構和定點輔助器具配置機構的準入、退出、考核和監督由市統一管理。
（三）全市定點單位執行統一的服務協議文本，市和三區分別與屬地定點單位和轉診醫院簽訂協議。
六、就診與結算支付
（一）醫療保險
1、市和三區參保人員可持《社會保障卡》（或《勞動保障卡》，下同）到屬地定點醫療機構、定點零售藥店刷卡就醫或購藥，也可以經轉診后到轉診醫院持卡就醫。
2、市和三區經辦機構按屬地原則，分別負責參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店和轉診醫院發生的醫療費用的稽核結算考核工作。
（二）工傷保險
工傷保險醫療費用支付暫實行零星報銷，按規定實行稽核并納入勞動保障信息系統管理。在三區參加工傷保險的人員經轉診后可到市工傷保險定點醫療機構持卡就診。2009年三季度選擇部分定點醫療機構實行試點持卡就診，逐步過渡到全市定點醫療機構聯網持卡就診結算。
（三）生育保險
1、2009年，在市本級參加生育保險的人員可持《社會保障卡》到生育保險定點醫療機構聯網就診結算。在三區參加生育保險的人員經轉診后到市生育保險定點醫療機構分娩的可持卡就診結算；在三區發生的醫療費用暫以零星報銷方式結算，并按規定納入勞動保障信息系統管理。
2010年三區生育保險按市統一規定實行定點聯網持卡就診結算。
2、市和三區經辦機構按屬地原則，分別負責與生育保險定點醫療機構、參保單位、參保人員進行稽核結算和待遇支付。
三險的就診轉診辦法由市勞動保障部門會同有關部門另行制定。
七、信息系統管理
市和三區要確保完成醫保前臺軟件集成工作和參保人員全市聯網持卡就診結算，并按市統一規劃逐步建成城鄉一體的統一資源數據庫、信息系統和管理機制。
（一）2009年4月前啟動市及三區醫保前臺軟件集成工作，逐步實現全市聯網持卡就診結算。充分利用南京勞動保障業務專網，在定點醫療機構和定點零售藥店、市級業務經辦機構、區級經辦機構之間構建一個互聯互通的業務網絡平臺，集成市及三區醫保前臺軟件，實現跨參保前臺業務服務調用。
（二）2010年建立城鄉一體的信息系統。根據市級統籌各項業務推進要求，以構筑市級統一的資源數據庫為抓手，以數據清理整合為手段，按照統一的政策體系、統一的業務模式、統一的數據平臺、統一的應用系統，平穩地推進建設城鄉一體的信息系統。
八、經辦管理
（一）市和三區勞動保障部門按照屬地原則，負責醫療、工傷和生育保險的參保、社會保險費征繳、定點管理、待遇支付。
（二）全市統一規范醫療、工傷和生育保險業務管理制度、財務會計制度、統計分析制度和工作標準，制定使用統一的賬、表、卡、冊。
（三）三區勞動保障部門要按照市級統籌工作要求，對經辦機構職能和組織機構統一歸口管理。
（四）凡是已將原享受公費醫療的機關事業單位人員納入醫療保險的區，應建立公務員醫療補助制度，按屬地原則進行管理。
（五）工傷認定實行“市級監管、分級負責”的管理制度。工傷認定及由此引發的行政復議、行政訴訟案件處理，仍由市和三區勞動保障行政部門分級負責。
（六）勞動能力鑒定工作繼續實行一級鑒定、兩級管理制度，三區按照《關于在部分區縣開展勞動能力鑒定工作的通知》（寧勞鑒委〔2006〕3號）文件規定，開展勞動能力鑒定工作。
九、基金管理
醫療、工傷和生育保險基金按照“分級管理、分級負責”的原則實行收支預、決算管理。三區勞動保障和財政部門應按照“收支平衡、略有結余”的原則，在規定時間分別編制年度醫療、工傷和生育保險基金收支預、決算，經同級人民政府審批后，報市勞動保障、財政部門備案。
十、組織領導
實行三險市級統籌，是完善我市社會保險體系的一項民生工程。各級各部門要統一認識，加強領導，明確責任，協調配合。市和三區政府分別成立三險市級統籌工作班子，負責組織實施市級統籌工作，為各級社會保險經辦機構提供人、財、物支持，確保這項工作按期完成。
十一、本實施意見自2009年4月1日起執行。
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