封皮
申請人：受傷害職工姓名（或近親屬姓名）例：王老五
受傷害職工：受傷害職工姓名 例：王老五
申請人與受傷害職工關系：本人（近親屬的，如父子關系）
填表日期：xxxx年xx月xx日
內頁
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職工姓名 |
王老五 |
性別 |
男 |
出生日期 |
1966年x月x日 |
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身份證號碼 |
12345919660x0x9990 |
聯系電話 |
12345678900 |
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家庭地址 |
農工省農民縣好人街11號 |
郵政編碼 |
1234567 |
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工作單位 |
Xx公司（工商執照為準） |
聯系電話 |
法人電話11111111 |
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單位地址 |
詳細地址 |
郵政編碼 |
7654321 |
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職業、工種或工作崗位 |
操作員 |
參加工作時間 |
到公司時間 |
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事故時間、地點及主要原因 |
事故時間：xxxx年x月x日， 地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。 |
診斷時間 |
xxxx年x月x日 |
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受傷害部位 |
Xxx部位 |
職業病名稱 |
患職業病的，寫職業病名稱（以職業病診斷證明書為準） |
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接觸職業病危害崗位 |
例如：塵肺患者從事的風鉆工 |
接觸職業病危害時間 |
***年**月**日 |
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受傷害經過簡述（可附頁） |
王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時左右，王老五在操作xxx（做什么）時，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那里確診）。（受傷時最好有現場證明人）
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(受傷害職工或親屬意見)申請事項： 所填情況屬實，申請工傷認定。 申請人簽字：王老五
Xxxx 年xx 月xx 日 |
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用人單位意見： 所填情況屬實，同意申請工傷認定。 經辦人簽字:xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） Xxxx年xx月xx 日
注：個人申請工傷認定的，單位簽字（或蓋章）不是必需的。 |
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