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基本案情

2024年7月，時(shí)某駕駛機(jī)動(dòng)車（在保險(xiǎn)公司投保有交強(qiáng)險(xiǎn)）與陶某駕駛的機(jī)動(dòng)車相撞，造成陶某受傷。經(jīng)交警部門認(rèn)定，時(shí)某負(fù)主要責(zé)任，陶某負(fù)次要責(zé)任。事故發(fā)生后，陶某在醫(yī)院住院治療后產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)4372.5元（醫(yī)保報(bào)銷2370.8元），陶某實(shí)際支付2001.7元。原告陶某起訴被告時(shí)某、保險(xiǎn)公司要求賠償醫(yī)療費(fèi)4372.5元、誤工費(fèi)等共計(jì)43887元。

保險(xiǎn)公司辯稱，原告陶某經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)2370.8元，我公司不予賠償。

裁判結(jié)果

經(jīng)法院調(diào)解，因交通事故造成的人身損害，受害人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)雖已經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷，但不能抵消侵權(quán)人的責(zé)任，仍需侵權(quán)人承擔(dān)，最后雙方達(dá)成調(diào)解意見，由保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償陶某全部損失。經(jīng)釋法說理，陶某主動(dòng)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退回報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)2370.8元。

法官說法

一、經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)再次主張損害賠償，人民法院能否支持？

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)人民群眾的公共利益。依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，存在第三人侵權(quán)的情形，不納入醫(yī)保報(bào)銷的范圍。如果當(dāng)事人經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后再次主張的，其實(shí)已經(jīng)喪失請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)。民事主體從事民事活動(dòng)，應(yīng)遵循誠實(shí)信用原則，若因第三人侵權(quán)造成人身損害的，在就醫(yī)時(shí)要如實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映受傷原因，絕不能耍小聰明，一方面向侵權(quán)人要求賠償，一方面隱瞞情況享受醫(yī)保報(bào)銷“多拿一份”，以隱瞞第三方責(zé)任、虛構(gòu)受傷原因等騙取醫(yī)保基金的，有可能構(gòu)成詐騙罪，會(huì)被依法追究刑事責(zé)任。

二、如誤用醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)當(dāng)如何主張自身權(quán)益？

當(dāng)事人因第三人侵權(quán)造成損傷，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)，醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷屬于社會(huì)保險(xiǎn)，與侵權(quán)責(zé)任不屬于同一法律關(guān)系，案涉部分醫(yī)療費(fèi)雖已由醫(yī)保報(bào)銷，但實(shí)際侵權(quán)人的侵權(quán)責(zé)任并不因受害人獲得社會(huì)保險(xiǎn)而減輕或免除，如果將受害人已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)從侵權(quán)人的賠償數(shù)額中扣除，不僅會(huì)使社會(huì)醫(yī)保基金的利益受損，又將降低侵權(quán)人的違法成本。如當(dāng)事人誤用醫(yī)保報(bào)銷后，正確的處理方法：一是主動(dòng)向社保機(jī)構(gòu)退回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。二是在退回醫(yī)療費(fèi)的前提下，向人民法院提起訴訟，要求侵權(quán)人承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)然，當(dāng)事人若拒不退還，人民法院亦可以依職權(quán)通知社保機(jī)構(gòu)作為有獨(dú)立請(qǐng)求權(quán)的第三人參加訴訟，支持其行使追償權(quán)。

法條鏈接

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條   下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第八十八條   以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條   詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。