內蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳
內蒙古自治區(qū)財政廳
內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委
關于印發(fā)《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作實施方案》的通知
內人社發(fā)〔2024〕3號
各盟市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會，滿洲里市、二連浩特市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會：
根據(jù)《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）要求，現(xiàn)將《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作實施方案》印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實。
內蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳
內蒙古自治區(qū)財政廳
內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會
2024年3月13日
工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作實施方案
為落實工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作要求，更好保障工傷職工權益，不斷提升工傷保險經(jīng)辦服務便捷度和工傷職工幸福感、獲得感，根據(jù)《人力資源社會保障部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作的通知》（人社部發(fā)〔2024〕11號）精神，決定開展跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作，結合自治區(qū)實際，制定本方案。
一、工作目標
2024年4月1日起，依托全國工傷保險異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)（以下簡稱工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)），選擇確定部分盟市啟動工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算試點工作，試點盟市工傷人員持社會保障卡（含電子社保卡，以下統(tǒng)稱社保卡）直接結算跨省異地就醫(yī)費用。試點期限為一年。通過試點，實現(xiàn)試點盟市跨省異地就醫(yī)結算制度機制基本完善，業(yè)務運行較為順暢，就醫(yī)備案規(guī)范便捷，跨省異地就醫(yī)結算工作取得階段性成效。
二、基本原則
（一）統(tǒng)一管理。堅持統(tǒng)一管理，將跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費用監(jiān)控、醫(yī)療服務質量監(jiān)督等管理服務范圍。
（二）結算便捷。堅持方便快捷，工傷保險基金支付部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療（康復）、輔助器具配置機構（以下簡稱協(xié)議機構）直接結算。
（三）循序漸進。堅持試點先行，先納入住院費用，逐步擴大納入跨省異地就醫(yī)直接結算協(xié)議機構范圍，聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進直接結算工作。
（四）安全穩(wěn)健。堅持以支定收、收支平衡，嚴格規(guī)范管理，合理使用基金，切實防范風險，確保基金安全可持續(xù)運行和各項待遇支付。
三、試點地區(qū)
按照合理布局、分步納入的原則，選擇確定開展工傷醫(yī)療跨省異地就醫(yī)直接結算試點的盟市和協(xié)議機構，并根據(jù)試點工作推進情況逐步納入。首批納入試點范圍的盟市和協(xié)議機構為：
呼和浩特市 內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院
內蒙古德蒙康復輔具技術有限公司
包頭市 內蒙古包鋼醫(yī)院
烏海市 烏海市人民醫(yī)院
烏蘭察布市 烏蘭察布市第三醫(yī)院
興安盟 興安盟人民醫(yī)院
四、人員范圍
參加工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發(fā)確認、工傷康復確認或輔助器具配置確認的工傷職工，同時符合以下條件之一的，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)費用直接結算。
（一）在自治區(qū)行政區(qū)域以外居住（工作）半年（含）及以上，并符合異地就醫(yī)、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
（二）限于醫(yī)療技術和設備不能診治或配置，并符合轉診轉院要求的工傷職工。
五、統(tǒng)一就醫(yī)政策
（一）備案審核。工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算實行備案管理。工傷職工跨省異地就醫(yī)前，向參保地經(jīng)辦機構進行審核備案。異地長期居住（工作）的工傷職工備案有效期為1年；跨省轉診轉院工傷職工備案有效期為3個月。引導異地長期居住（工作）的工傷職工合理有序就醫(yī)，變更或取消備案時限原則上為6個月。
（二）適用范圍。工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無第三方責任的工傷住院醫(yī)療費、工傷住院康復費和輔助器具配置費納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。住院伙食補助費和轉診轉院發(fā)生的交通食宿費不納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，由參保地經(jīng)辦機構按照自治區(qū)有關規(guī)定審核報銷。
（三）政策標準。工傷職工跨省異地就醫(yī)直接結算的住院工傷醫(yī)療費、住院工傷康復費，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規(guī)定；輔助器具配置統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)輔助器具配置目錄和限額有關規(guī)定。
跨省異地長期居住（工作）人員在備案有效期內，在就醫(yī)地享受工傷保險費用直接結算服務，執(zhí)行就醫(yī)地政策；確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受費用結算服務，執(zhí)行參保地政策。跨省異地轉診轉院工傷職工在備案有效期內，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。
六、加強就醫(yī)管理
工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統(tǒng)一服務入口或參保地經(jīng)辦機構窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機構應將備案信息及時上傳至工傷保險異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫并進行動態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構和協(xié)議機構及時獲取。
跨省異地就醫(yī)實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構應將跨省異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工無差別服務。要將跨省異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，并在服務協(xié)議中補充完善相關內容，保障職工權益。各地要監(jiān)督協(xié)議機構嚴格執(zhí)行工傷醫(yī)療有關規(guī)定，為異地就醫(yī)人員提供服務質量納入考核管理，并與協(xié)議續(xù)簽、月度結算等掛鉤。
七、規(guī)范就醫(yī)結算流程
工傷職工辦理入院手續(xù)時，協(xié)議機構應核對工傷職工身份信息和備案信息，嚴格按照工傷保險政策有關規(guī)定提供醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，因傷施治，傷病分離，合理診療，合理收費。對工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費用、超標準超目錄范圍和不符合診療常規(guī)等費用，工傷保險基金不予支付。
工傷職工跨省異地就醫(yī)辦理出院手續(xù)時，實行持社保卡直接結算，工傷保險基金按項目付費。協(xié)議機構應及時傳輸工傷職工就醫(yī)、結算及其他相關信息，確保信息真實完整準確，不得篡改作假。
八、強化資金管理
（一）管理方式。跨省異地就醫(yī)費用工傷保險基金支付部分實行先預付后清算模式。預付金由自治區(qū)工傷保險基金負擔。預付金初始額度根據(jù)全區(qū)近年跨省異地就醫(yī)工傷保險基金支付金額及政策實施后釋放效應預估上報，經(jīng)部級經(jīng)辦機構審核確定。預付金初始額度為可支付半年資金，初始額度確認后按年度進行調整，跨省就醫(yī)費用由自治區(qū)和就醫(yī)省按季度全額清算。其他省份撥付我區(qū)的預付金由自治區(qū)調劑使用，用于支付跨省異地就醫(yī)工傷職工直接結算相關費用。自治區(qū)預付金初始額度應于2024年3月31日前撥付到位。
（二）資金劃撥。跨省異地就醫(yī)預付及清算資金由自治區(qū)與就醫(yī)省進行劃撥。自治區(qū)級經(jīng)辦機構和財政部門應按照相關要求，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在工傷保險基金中列支。預付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。跨省異地就醫(yī)費用結算和清算過程中形成的暫付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。
（三）風險防控。跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地工傷保險基金稽核和監(jiān)管。參保地要與就醫(yī)地溝通協(xié)調，加強基金支出分析和研判，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點，常態(tài)化開展稽核，確保基金安全。
九、推進系統(tǒng)建設和應用
（一）加快本地協(xié)議機構聯(lián)網(wǎng)接入。試點地區(qū)開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算試點工作的同時，各地要落實聯(lián)網(wǎng)結算工作要求，積極采取措施，加快推進本地工傷醫(yī)療、工傷康復和輔助器具配置協(xié)議機構聯(lián)網(wǎng)接入，督促指導協(xié)議機構做好相關系統(tǒng)改造工作，實現(xiàn)經(jīng)辦機構和協(xié)議機構信息協(xié)同共享，在提高本地聯(lián)網(wǎng)結算率的基礎上，逐步擴大全區(qū)跨省聯(lián)網(wǎng)直接結算試點范圍。
（二）提高公共服務水平。試點地區(qū)要將社保卡作為工傷職工異地就醫(yī)身份識別和直接結算憑證。對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導其簽發(fā)電子社保卡。充分依托全國統(tǒng)一服務入口、本地線上、線下服務渠道，為工傷職工提供異地就醫(yī)備案申請、協(xié)議機構查詢、就醫(yī)結算明細查詢等服務，提高公共服務水平。
十、保障措施
（一）加強組織領導。各地人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作作為落實國務院“跨省通辦”、人社信息化便民服務創(chuàng)新提升行動的重要任務，加強領導、壓實責任、精心組織，確保按時完成任務。自治區(qū)財政部門根據(jù)經(jīng)辦機構請款，按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，加強與自治區(qū)級經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。自治區(qū)衛(wèi)生健康部門要指導督促相關醫(yī)療機構積極配合，嚴格落實本地和跨省聯(lián)網(wǎng)結算工作要求，提高醫(yī)療服務能力和質量。
（二）做好宣傳引導。試點地區(qū)要充分利用12333咨詢服務電話和各級人力資源社會保障部門網(wǎng)站等線上線下服務渠道做好政策宣傳指引，解讀異地就醫(yī)結算政策，公開辦事指南，引導工傷職工合理有序就醫(yī)，確保跨省異地就醫(yī)直接結算政策落地實施。
（三）開展評估督導。加強跨省異地就醫(yī)直接結算運行情況的跟蹤分析，適時開展試點評估，總結成效，完善措施，逐步擴大全區(qū)試點范圍。試點地區(qū)應于2025年3月底前將試點工作情況上報自治區(qū)人力資源社會保障廳。
工作推進過程中遇到問題，請及時反饋自治區(qū)人力資源社會保障廳。
附件：
工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程
本文地址：http://www.kxbgw.cn/neimenggu/2024-4/11601.html
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